29.10.2015

Przeszczepienie płuc u dzieci

Bartosz Kubisa
Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej i Transplantacji, Katedra Chorób Płuc, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie Specjalistyczny Szpital im. Alfreda Sokołowskiego Szczecin-Zdunowo
Przeszczepienie płuc (LuTx – lung transplantation, w odróżnieiniu od LiTx – liver transplantation, przeszczepienie wątroby; samo LTx jest dwuznaczne) jest ostateczną metodą leczenia skrajnej niewydolności oddechowej, niepoddającej się już optymalnej, aktualnej ze stanem wiedzy terapii zachowawczej, gdzie przewidywany czas przeżycia nie przekracza 2 lat, a u dzieci z  mukowiscydozą 5 lat. Pierwszej udanej transplantacji płuc u  dziecka dokonano w  roku 1986 w  Toronto, Kanada, czyli w  tym samym ośrodku, gdzie 3 lata wcześniej przeszczepiono po raz pierwszy z sukcesem jedno płuco u dorosłego.
   W niniejszej publikacji będę opierał się głównie na danych z  rejestrów ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation), do których dane przesyła łącznie ok. 250 ośrodków przeszczepowych narządów klatki piersiowej ze świata (w tym 144 ośrodki przeszczepiające płuca, a  36 serce i  płuca), zrzeszonych w takich organizacjach jak UNOS (United Network for Organ Sharing – USA), Eurotransplant (Austria, Belgia, Chorwacja, Niemcy, Holandia i  Słowenia), Scandiatransplant (Dania, Finlandia, Norwegia, Szwecja), dwie organizacje z Hiszpanii i po jednej z Australii, Francji, Wielkiej Brytanii oraz 86 indywidualnych ośrodków niezrzeszonych, w tym także jedyny z Polski ośrodek ze Szczecina.         Przeszczepianie płuc u  dzieci jest rzadko wykonywaną procedurą na świecie. O ile w roku 2013 wykonano na świecie według rejestru ISHLT 97 przeszczepień płuc u dzieci, a od roku 1995 razem łącznie 1985, to u dorosłych odpowiednie liczby to 3453 dla roku 2013 oraz 47 647 wszystkich zarejestrowanych. Szczegóły w tabeli 1.


    Jak widać, w roku 2013 przeszczepienie płuc u  dzieci stanowiło tylko 2,7% wszystkich przeszczepień płuc, a  ogółem do tej pory stanowi 3,94% wszystkich zarejestrowanych przeszczepień od roku 1995. Wynika to z  wielu przyczyn, przede wszystkim z mniejszego rozmiaru biorcy i związanych z tym trudności technicznych oraz z nieobecności rozedmy płuc u dzieci, stanowią- cej główne wskazanie do transplantacji u  dorosłych. Ponadto wskazania do przeszczepienia płuc u  małych dzieci związane są ze współistniejącymi wadami serca, które należy śródoperacyjnie skorygować, co jednocześnie podnosi stopień trudności zabiegu i  co za tym idzie ryzyko powikłań okołooperacyjnych.

Charakterystyka dawców, biorców i ośrodków przeszczepiających płuca u dzieci
Skumulowane dane z  lat 1990–2013 ilustrują, że najczęstszym wskazaniem w  tej grupie chorych jest mukowiscydoza – 70%. Drugą najczęstszą przyczyną jest idiopatyczne nadciśnienie płucne – 8%. Kolejne rzadsze wskazania to zarostowe zapalenie oskrzelików, idiopatyczne włóknienie płuc, retransplantacje z  powodu BOS (Bronchiolitis Obliterans Syndrome), czyli przewlekłego zarostowego zapalenia oskrzelików płucnych, które z  kolei jest wyrazem przewlekłego odrzucania przeszczepu. Medyczne wskazania do przeszczepienia są generalnie identyczne jak u  dorosłych, jedynie prognozowany czas przeżycia u chorego dziecka z mukowiscydozą krótszy niż pięć lat (a nie dwa) jest też wskazaniem do przeszczepienia.
Wiek dzieci kwalifikowanych do przeszczepienia rozkłada się jak w tabeli 2.

Najczęściej przeszczepia się płuca u nastolatków w wieku 11–17 lat.
Jeśli chodzi o  dawców, to w  roku 2012 tylko dwa przeszczepienia u dzieci były od dawców żywych i to jedynie w grupie wiekowej 6–17 lat, a pozostałe 91 – od dawców zmarłych.
   Dawcami płuc dla dzieci nie są jedynie dawcy pediatryczni. W  latach 1986 do 2013 pobierano płuca dla dzieci od dawców w następującym wieku – zob. tabela 3.
   Jak widać, nie tylko dzieci są dawcami płuc dla dzieci, ale i  dorośli. Niewątpliwie w tym wypadku przeszczepia się najczęściej dolne płaty, a więc tylko część pobranych płuc, chociaż u  biorców płuc do 10. roku życia tylko 10% dawców jest wieku powyżej 10 lat. Czyli dopiero nastoletni biorcy mogą mieć płuca od dawcy w praktycznie każdym wieku.            Przeszczepianie płuc u  dzieci jest na tyle rzadkie, że w  roku 2012 tylko 39 ośrodków na świecie przeszczepi- ło płuca dzieciom. Z  tego 34 ośrodki przeszczepiły 4 lub mniej płuc u dzieci, a tylko 5 ośrodków przeszczepiło płuca u 5–9 chorych. Z czego można wysnuć wniosek, że żaden z ośrodków nie wykonuje tych zabiegów na dużą skalę i ma w związku z tym mierne doświadczenie. W  Ameryce Północnej w  porównaniu do Europy wykonuje się więcej procentowo przeszczepień u  dzieci w  wieku poniżej 10 lat, ale też proporcjonalnie wykorzystuje się więcej dawców w tym przedziale wiekowym.

LuTx i mukowiscydoza
U dzieci z mukowiscydozą jeśli w spirometrii wartość FEV1 (objętość wydechowa w pierwszej sekundzie) jest poniżej 30% normy oraz w  gazometrii krwi tętniczej wartość PaO2 jest poniżej 55 mm Hg lub PaCO2 powyżej 50 mm Hg, wtedy przewidywany czas przeżycia nie przekracza 2 lat, co może być pomocne w kwalifikacji do przeszczepienia.
Wskazania do LuTx w mukowiscydozie są następujące:
FEV1 < 30% normy lub gwałtowny spadek FEV1 , szczególnie u  dziewcząt, y zaostrzenia wymagające pobytu na Oddziale Intensywnej Terapii (OIT),
 zakażenia wymagające hospitalizacji powyżej 3 razy na rok, y nawrotowa odma opłucnowa,
 nawrotowe krwioplucie pomimo wykonanej embolizacji tętnic oskrzelowych.
Bezwzględne przeciwwskazania do LuTx:
infekcja HIV,
nowotwór złośliwy,
aktywna gruźlica,
nieodwracalne uszkodzenie centralnego układu nerwowego,
infekcja Burkholderia cenocepacia (GM III).
W  Polsce laboratoria bakteriologiczne potrafią zidentyfikować Burkholderię cepacię, ale nie potrafią ocenić genomowaru (GM). Spośród 10 genomowarów Burkholderii cepacii, tylko III – cenocepacia – jest przeciwwskazaniem do przeszczepienia. W przypadku infekcji Burkholderią cepacią należy wysyłać próbki do laboratoriów zagranicznych (Niemcy, Austria).
Obecnie nie znamy antybiotyków ani nawet ich kombinacji i stężeń do zwalczenia zakażenia Burkholderią cenocepacią. Względne przeciwwskazania do LuTx:
 oporne infekcje bakteryjne,
 wirusowe zapalenie wątroby (wzw) typu B i C* ,
 niewydolność nerek,
 niewydolność wątroby**,
 niewydolność serca**,
 cukrzyca z uszkodzeniem naczyń,
 osteoporoza,
 BMI poniżej 17kg/m2 ,
 niesubordynacja, brak organizacji,
 brak wsparcia rodziny.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*,** W przypadku infekcji wzw C niezależnie od statusu wiremii, chory musi mieć zapewnioną a priori 12-tygodniową kurację odpowiednimi lekami. Jeśli niewydolności oddechowej towarzyszy niewydolność wątroby lub serca, należy rozważyć równoczasowe przeszczepienie płuc z  wątrobą lub płuc z sercem. Oczywiście w takim przypadku ryzyko okołooperacyjne sumuje się dla przeszczepienia danych narządów. Niesubordynacja chorego oraz brak wsparcia rodziny są nie mniej ważnymi niemedycznymi przeciwwskazaniami do LuTx.

Przeżywalność i inne wyniki Przeżywalność dorosłych i  dzieci po przeszczepieniu płuc nie różni się od siebie w sposób istotny, choć obserwowane są pewne różnice, które ilustruje tabela 4.
O  ile początkowo umieralność wśród przeszczepionych dzieci jest nieco wyższa niż u dorosłych, o tyle po siedmiu latach obserwuje się rozpoczęcie korzystnego trendu w  wydłużeniu życia dzieci.
  Odnośnie pytania, czy przeszczepiać jedno czy dwa płuca, to odpowiedź jest jednoznaczna: tylko i  wyłącznie dwa, ponieważ aż 51% dzieci przeżywa 5 lat po przeszczepieniu dwóch płuc, a  tylko 26% przeżywa 5 lat po przeszczepieniu jednego płuca. Wynik wydaje się oczywisty, skoro najczęstszym wskazaniem do LuTx u  dzieci jest mukowiscydoza i  nadciśnienie płucne, gdzie jak wiadomo zawsze należy przeszczepić dwa płuca.
     Nie zauważono istotnej różnicy w  przeżywalności biorców, porównując dawstwo od zmarłego czy żywego dawcy. Czyli nie trzeba za wszelką cenę pobierać płatów płuc od żywych dawców, bo nie ma to istotnego wpływu na przeżywalność.
    U  dzieci częściej niż u  dorosłych dochodzi do retransplantacji płuc. Oczywiście przeżywalność za drugim razem jest niższa niż za pierwszym i  wynosi 33% dożywających 5 lat po retransplantacji. Retransplantacje w  pierwszym roku po LuTx rokują najgorzej. Przy retransplantacjach lekarze będą zawsze mieć wątpliwości, czy dać nowe płuca komuś pierwszy raz, czy dać innemu dziecku drugą już szansę na przeszczepienie.

Czy zdają sobie Państwo sprawę, jaka to trudna decyzja?
   Jakość życia po LuTx jest porównywalna z tą u dorosłych. Trzy lata po LuTx 82% dzieci podaje, że nie narzeka na jakość życia, czyli w skali Karnofsky’ego ocenia się na powyżej 80%. Wyjaśnienie skali pozostawiam czytelnikowi do sprawdzenia w Wikipedii.
U większości pacjentów stosuje się indukcję immunosupresji, choć nie ma to istotnego wpływu na przeżywalność. W  podtrzymującym leczeniu immunosupresyjnym częściej stosuje się tacrolimus niż cyklosporynę oraz mykofenolanmofetilu niż azatioprynę.
Powikłania po przeszczepieniu płuc u  dzieci są nieco inne niż u  dorosłych i wyglądają następująco – tabela 5. 

Podsumowanie
Przeszczepienie płuc u dzieci jest rzadko wykonywaną procedurą na świecie. Zabiegi przeprowadzane są przez nieliczne ośrodki, które z  kolei przeważ- nie sporadycznie zajmują się takim leczeniem. Dominującym wskazaniem do transplantacji jest mukowiscydoza. Przeważającym rodzajem zabiegu jest przeszczepienie dwóch płuc. Do tego rodzaju zabiegów wykorzystuje się najczęściej zmarłych dawców płuc, w  wyjątkowych sytuacjach dawców żywych. Wyniki przeszczepiania nie zależą od rodzaju dawcy i  są porównywalne z wynikami u dorosłych. Przeżycia długoletnie są dłuższe niż u  dorosłych. Najczęstszym powikłaniem po przeszczepieniu jest BOS. Być może azytromycyna będzie lekiem zmniejszającym częstość występowania BOS, który jest najczęstszym wskazaniem do retransplantacji płuc. Dla nastoletnich biorców płuc można dobierać płuca od zmarłych dawców w każdym wieku. Może to wymagać redukcji rozmiaru przeszczepu, czego do tej pory nie wykonano jeszcze w  Polsce z  powodzeniem.
   Powyższa praca zawiera osobisty punkt widzenia autora (torakochirurga i  transplantologa) na przeszczepianie płuc u dzieci. Zagadnienie to jest jednak bardzo szerokie, wymaga współpracy i  opinii pulmonologów, pediatrów, lekarzy specjalistów chorób zakaźnych, hepatologów, chirurgów dziecięcych, kardiochirurgów i  innych, opinii niekoniecznie zbieżnych z poglądem autora.

Zobacz także

Przeszczepy

Przeszczepy płuc u chorych na mukowiscydozę z Polski

Od 17 stycznia 2006 do 29 marca 2009 roku dokonano w Wiedniu 11 przeszczepów płuc u chorych na mukowiscydozę z Polski, które zostały w całości sfinansowane przez naszych Wielkich Darczyńców – Anitę i Przemysława Sztuczkowskich. Dzięki ich wsparciu, po wstępnym opłaceniu kosztów leczenia, jeszcze jeden chory oczekuje na przeszczep płuc. Państwu Sztuczkowskim zawdzięczamy nie tylko opłacenie łącznie 12 przeszczepów płuc, ale również wysokich kosztów wizyt kontrolnych i leczenia powikłań potransplantacyjnych w Wiedniu.

30.11.-1
Przeszczepy

Nasze doświadczenia

Wiem, że ci którzy jadą do Wiednia na kwalifikację do przeszczepu przeżywają stres, zwielokrotniony nieznajomością miasta i strachem przed nieznanym, który niepotrzebnie paraliżuje.

30.11.-1
Przeszczepy

Akademicki Szpital Kliniczny w Wiedniu

Przedstawiamy aktualną listę badań wymaganych do przeszczepu przez Akademicki Szpital Kliniczny w Wiedniu.

30.11.-1
Przeszczepy

Historia jednego przeszczepu

Historia przeszczepu Marceliny
zapisana na łamach serwisu nowiny24
portalu regionalnego województwa podkarpackiego

30.11.-1
Przeszczepy

Za spełnione nadzieje...

O swoich perypetiach życiowych związanych z chorobą piszą Jola, Marcelina, Marta, Alina, Sandra, Iga, Małgosia, Jasiek, Piotrek, Paulina. Dołącza się też rodzina tak lubianego przez wszystkich Patryka, którego niestety nie ma już wśród nas. Przeżywali oni w swoim przedprzeszczepowym życiu wzloty i upadki, a te ostatnie wraz z postępem choroby stawały się coraz częstsze.

30.11.-1
Przeszczepy

Pierwszy przeszczep płuc w Polsce u chorego na mukowiscydozę - spełnienie marzeń czy sukces medialny

Mając jednak na uwadze realia rządzące polską służbą zdrowia, a w szczególności nękające ją kłopoty, zadać należy pytanie: Czy aby faktycznie ów pierwszy przeszczep płuc wykonany u chorego na mukowiscydozę w Polsce stanowi przełamanie kolejnej bariery w polskiej medycynie, czy może w rzeczywistości żadna bariera nie została pokonana, a ów przeszczep to li tylko sukces medialny i być może wstęp do jeszcze większych kłopotów wielu polskich chorych na mukowiscydozę w ich staraniach o przeszczep, a tym samym o uratowanie życia?

30.11.-1
Przeszczepy

Publikacje o przeszczepach z sieci

Artykuły medyczne o przeszczepach dostępne na stronach internetowych

30.11.-1
Przeszczepy

30.11.-1
Więcej o: Przeszczepy

 
 

  AKTUALNOŚCI

  - Podziękowania za ufundowanie lodówek 2017-10-02
  - Warsztaty fizjoterapeutyczne ,,Najnowsze trendy w światowej fizjoterapii 2017-09-27
  - Rok szkolny 2017-09-01
  - Sportowa rehabilitacja chorych na mukowiscydozę - przedłużenie terminu rekrutacji uczestników projek 2017-08-21
  - Sportowa rehabilitacja chorych na mukowiscydozę 2017-08-03
  - Resource Diabet Plus 2017-07-18
  - Jubileusz XXX- lecia PTWM 2017-06-28
  - Nowy Prezes PTWM 2017-06-21
  - Wyniki wyborów Prezesa Zarządu PTWM 2017-06-19
  - Program szkolenia w Falentach 2017-06-02

  Szkolenie Falenty 2017

  - Program szkolenia w Falentach 2017-06-12
  - XVIII ZWYCZAJNE WALNE ZEBRANIE CZŁONKÓW PTWM 2017-04-14

  KONFERENCJE, WARSZTATY (zapisy)

  - Postępowanie żywieniowe w mukowiscydozie 18.02 2017-02-06
  - Konferencja naukowa MUKOWISCYDOZA- DIAGNOZA I TERAPIA 2016-11-22
  - Domowa rehabilitacja chorych na mukowiscydozę z województwa kujawsko-pomorskiego 2016-05-06
  - Spotkanie z Marszałkiem Adamem Struzikiem w Szpitalu w Dziekanowie Leśnym 2016-04-21
  - 28.04. Mazowiecka Grupa Wsparcia 2016-04-18
  - Warsztaty fizjoterapeutyczne i żywieniowe dla rodziców chorych na mukowiscydozę w Poznaniu 2016-04-18
  - OGŁOSZENIE O REKRUTACJI DO PROJEKTU Drużyna Muko 2016-04-07
  - OGŁOSZENIE O REKRUTACJI UZUPEŁNIAJĄCEJ DO PROJEKTU Kompleksowa rehabilitacja domowa chorych na muko 2016-04-04
  - NOWY PROJEKT BEZPŁATNE PORADNICTWO DLA CHORYCH NA MUKOWISCYDOZĘ współfinansowanie ze środków PEFRON 2016-04-01
  - DOMOWA REHABILITACJA CHORYCH NA MUKOWISCYDOZĘ Szkolenie dla pracowników (fizjoterapeutów) 2016-03-31

  BAZA WIEDZY

  - Zakażenia w mukowiscydozie - wskazówki dla osób biorących udział w wydarzeniach PTWM 2016-08-25
  - KOMPLEKSOWA OPIEKA NAD CHORYM NA MUKOWISCYDOZĘ- Program 2016-06-14
  - XVII ZWYCZAJNE WALNE ZEBRANIE CZŁONKÓW PTWM POŁĄCZONE Z WYBORAMI WŁADZ PTWM 2016-04-04
  - KOMPLEKSOWA OPIEKA NAD CHORYM NA MUKOWISCYDOZĘ 2016-04-04
  - :) 2016-01-22
  - Infekcje wirusowe układu oddechowego u chorych na mukowiscydozę 2015-10-29
  - Jak raczkujemy z dożylną antybiotykoterapią domową 2015-10-15
  - Indywidualny tryb nauczania 2015-10-07
  - Koncentratory tlenu stacjonarne w ramach NFZ 2015-05-06
  - Zespół uzależnienia od Internetu – epidemia XXI wieku? 2015-04-22