19.04.2015

Bóle brzucha u dzieci z mukowiscydozą

Przewlekłe bóle brzucha u dzieci stanowią częsty problem zarówno dla rodziców i opiekunów dziecka, jak i dla lekarzy. Nie zawsze udaje się ustalić ich przyczynę mimo przeprowadzenia szeregu specjalistycznych badań.
Przyczyny przewlekłych bólów brzucha można podzielić na organiczne, czynnościowe i psychogenne. Większość bólów brzucha u dzieci stanowią bóle czynnościowe. U ich podłoża nie występują przyczyny organiczne; wyniki wszystkich badań diagnostycznych wypadają prawidłowo. Czynnościowe bóle brzucha nie mają wpływu na rozwój dziecka, nie występują w nocy, na ogół nie mają konkretnej lokalizacji. Z uwagi na ich przewlekły charakter mogą obniżać komfort życia. Istnieją objawy alarmujące, tzw. „czerwone flagi”, których nie można lekceważyć.

Do objawów „czerwonej flagi” należą:
– bóle budzące dziecko ze snu,
– nagle pojawiające się zaburzenia wypróżnienia
– biegunki (zwłaszcza z domieszką krwi lub ropy),
zaparcia,
– utrata bądź brak przyrostu masy ciała,
– ból zlokalizowany daleko od pępka, promieniujący,
– objawy ogólne towarzyszące dolegliwościom bólowym
– gorączka,
wymioty, osłabienie, bóle stawowe, niedokrwistość,
– palpacyjnie wyczuwalny guz w obrębie jamy brzusznej.

W przypadku pojawienia się u dziecka alarmujących objawów zawsze należy rozpocząć diagnostykę w poszukiwaniu organicznych przyczyn dolegliwości.

Przyczyny dolegliwości bólowych u małych pacjentów z mukowiscydozą mogą wynikać z choroby podstawowej, jak również z wielu innych przyczyn niezwiązanych z mukowiscydozą. Pokrótce omówię przyczyny, z którymi spotykam się najczęściej w poradni gastroenterologicznej.


Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki
Nie ulega wątpliwości, że niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki i wynikające z niej zaburzenia trawienia i wchłaniania są jedną z częściej występujących przyczyn bólów brzucha u pacjentów z mukowiscydozą. Bóle brzucha są umiejscowione na ogół w dole brzucha; wypróżnienie bądź oddanie gazów przynosi ulgę. Często bólom towarzyszą luźne, tłuszczowe stolce i wzdęcia brzucha. Dolegliwości są zależne od nieadekwatnej podaży enzymów trzustkowych. Ważna jest zarówno odpowiednia dawka, jak i sposób ich podawania. Enzymy trzustkowe muszą być podawane do każdego posiłku zawierającego tłuszcz – również do przekąsek typu batoniki i chipsy oraz do odżywek. Nie wolno mieszać enzymów z posiłkiem (np. dodawać do butelki z mieszanką dla niemowląt lub do zupy). Enzymy powinny być podawane na początku posiłku; można podzielić również dawkę enzymów na połowę i drugą część podać w połowie dłużej trwającego posiłku (ważne u niejadków). W przypadku dzieci w wieku szkolnym częstym problemem jest zapominanie o dawce enzymów bądź wstyd przed przyjmowaniem enzymów w szkole. Czasem u młodzieży zdarza się celowe nieprzyjmowanie enzymów w celach odchudzania.


Ekwiwalenty niedrożności smółkowej (DIOS)
Powodem ich występowania jest nadmierna lepkość treści jelitowej oraz zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego. Częstość występowania zwiększa się z wiekiem, może mieć charakter nawrotowy, ma prawdopodobnie związek z ciężkimi mutacjami. Klasyczną triadą objawów jest ból brzucha w podbrzuszu po stronie prawej, palpacyjnie wyczuwalna miękka masa w prawym podbrzuszu oraz radiologiczne cechy niedrożności bądź zalegania mas kałowych w dystalnym odcinku jelita cienkiego. Bólom brzucha mogą towarzyszyć zaparcia i wzdęcia. Ostry stan czasem wymaga leczenia operacyjnego, a zawsze właściwego nawodnienia i wlewów doodbytniczych. W zapobieganiu nawrotu DIOS ważna jest właściwa suplementacja enzymatyczna (nie zawsze zmniejszenie dawki enzymów!), leczenie zaparć (dietetyczne i farmakologiczne), unikanie odwodnienia i leków hamujących perystaltykę.


Kamica pęcherzyka żółciowego
Występuje u ok. 10% chorych z mukowiscydozą i na ogół jest bezobjawowa. Tylko u 4% chorych dochodzi do zapalenia pęcherzyka żółciowego. Bóle brzucha występują w prawym podżebrzu, po posiłku. Mogą im towarzyszyć odbarwione stolce, żółtaczka, gorączka. Objawowa kamica pęcherzyka żółciowego jest wskazaniem do cholecystektomii. Około 30% pacjentów z mukowiscydozą ma mały pęcherzyk żółciowy; często nie udaje się go uwidocznić w kolejnych badaniach USG mimo długotrwałej przerwy w posiłkach przed badaniem. Taki pęcherzyk gromadzi i wydziela mniej żółci, jednak rzadko jest przyczyną dolegliwości bólowych.


Refluks żołądkowoprzełykowy
Występuje częściej u chorych z mukowiscydozą niż w ogólnej populacji. Wśród objawów należy wymienić zgagę, bóle brzucha wysoko w nadbrzuszu, nudności i wymioty, uczucie cofania się treści pokarmowej do ust, kwaśne odbijania. Refluks żołądkowo-przełykowy może nie dawać żadnych objawów ze strony przewodu pokarmowego, a jedynie nasilać przebieg choroby oskrzelowo- płucnej. Często objawy choroby refluksowej mylone są z objawami mukowiscydozy i w związku z tym leczenie wdrażane jest z opóźnieniem. W diagnostyce wykorzystuje się pH-metrię, czyli 24-godzinny pomiar pH w przełyku za pomocą cienkiej sondy wprowadzonej przez nos, i gastroskopię. W gastroskopii widoczne jest zapalenie przełyku jako następstwo refluksu, ale należy pamiętać, że nie każdy pacjent z refluksem żołądkowo-przełykowym ma zapalenie przełyku. W przypadku pacjentów z refluksem bez zapalenia przełyku rozpoznanie można postawić po wykonaniu pH-metrii. W leczeniu stosuje się leki obniżające kwasowość soku żołądkowego (tzw. inhibitory pompy protonowej). Leczenie jest na ogół wielomiesięczne. Refluks żołądkowo-przełykowy jest chorobą nawrotową. W przypadkach niepoddających się leczeniu farmakologicznemu stosuje się leczenie operacyjne (fundoplikacja).


Nietolerancje pokarmowe
Opisano ponad 150 pokarmów mogących dawać objawy nietolerancji. Często występuje nietolerancja laktozy, cukru występującego w mleku i jego produktach. Nietolerancja laktozy powoduje bóle brzucha umiejscowione na ogół w podbrzuszu, luźne „strzelające” stolce, wzdęcia, nadmierne oddawanie gazów, czasem nudności i wymioty. Dolegliwości występują po spożyciu mleka i jego produktów, ale nie wszyscy pacjenci kojarzą dolegliwości z konkretnym posiłkiem; często dopiero po przejściu na dietę ubogolaktozową odczuwają poprawę. W diagnostyce stosuje się wodorowy test oddechowy po obciążeniu laktozą. W nietolerancji laktozy nie jest konieczne wprowadzenie diety bezmlecznej, a jedynie ograniczenie spożycia laktozy do progu tolerancji. Pomocne mogą być produkty bezlaktozowe lub preparaty zawierające enzym laktazę do przyjmowania przed posiłkiem mlecznym.

Podobne objawy daje nietolerancja fruktozy – cukru występującego w owocach i warzywach, ale również w miodzie, słodyczach i wszechobecnym ostatnio syropie glukozowo-fruktozowym. W przypadku podejrzenia nietolerancji fruktozy wykonuje się wodorowy test oddechowy po obciążeniu fruktozą. Diagnostyka nietolerancji innych produktów jest trudna i na ogół opiera się na teście prowokacji (wycofanie podejrzanego produktu daje ustąpienie dolegliwości, a jego ponowne wprowadzenie – nawrót). Testy oparte o oznaczanie przeciwciał IgG4 mają wątpliwą wartość.


Alergia pokarmowa
Również może być przyczyną bólów brzucha, występowania biegunek, zmian skórnych i oczywiście objawów ze strony układu oddechowego. Alergia pokarmowa występuje u 4–8% dzieci i 2–4% dorosłych. Uczulać może praktycznie każdy pokarm. Do najczęstszych alergenów u dzieci należą mleko i jajka, a u dorosłych orzechy, owoce morza, seler, cytrusy. W diagnostyce stosuje się oznaczanie specyficznego IgE lub testy skórne (punktowe, płatkowe). Często pomocny jest test prowokacji.


Celiakia
Jest to glutenozależna choroba trzewna, charakteryzująca się uszkodzeniem błony śluzowej jelita cienkiego pod wpływem glutenu (białka zawartego w pszenicy oraz podobnych zawartych w życie i jęczmieniu) i związanych z tym zaburzeń wchłaniania. Celiakia występuje z częstością 1 na 100–200 osób i może się ujawnić w każdym wieku, nie tylko u najmłodszych dzieci. Występowanie celiakii jest związane z obecnością genów HLA DQ2/DQ8, ale nie każdy nosiciel tych genów zachoruje na celiakię. Geny HLA DQ2/DQ8 występują u 30% Polaków. Objawami celiakii mogą być bóle brzucha, biegunki (ale również zaparcia), wzdęcia, wymioty, niedokrwistość, niskorosłość, podwyższenie enzymów wątrobowych. Należy pamiętać, że objawy celiakii są podobne do objawów mukowiscydozy – oczywiście poza objawami ze strony układu oddechowego – i mogą być łatwo przeoczone. Diagnostyka opiera się o oznaczanie specyficznych przeciwciał w surowicy krwi (przeciwciała przeciw endomysium, przeciw transglutaminazie tkankowej oraz przeciw deamidowanym peptydom gliadyny) oraz o wykonanie biopsji jelita cienkiego podczas gastroskopii. Według najnowszych zaleceń u niektórych pacjentów, spełniających ściśle określone kryteria, można odstąpić od wykonania biopsji. Leczenie celiakii polega na ścisłym przestrzeganiu diety bezglutenowej przez całe życie. Konieczne jest badanie krewnych pierwszego stopnia chorego z celiakią (rodzice, rodzeństwo) z uwagi na prawdopodobieństwo rozwoju celiakii wynoszące 10%. Należy pamiętać, że diagnostykę w kierunku celiakii wykonuje się na diecie zawierającej gluten. Niedopuszczalne jest włączenie diety bezglutenowej przed ukończeniem diagnostyki.


Zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, choroba wrzodowa
Bóle brzucha występują w nadbrzuszu, na czczo i pomiędzy posiłkami, często budzą w nocy. Diagnostyka polega na wykonaniu gastroskopii. U części chorych przyczyną zapalenia żołądka lub choroby wrzodowej jest zakażenie Helicobacter pylori, która jest jedyną bakterią bytującą w kwaśnym środowisku żołądka. W populacji polskiej zakażenie Helicobacter jest bardzo częste; uważa się, że >80% dorosłych i >40% dzieci jest zakażonych. Nie u każdego zakażonego pacjenta dojdzie do rozwoju zapalenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy lub choroby wrzodowej i nie wszystkich zakażonych trzeba leczyć, jedynie tych, którzy mają objawy choroby. Zakażenie Helicobacter pylori wykrywa się za pomocą testu ureazowego podczas gastroskopii. W pobranych podczas gastroskopii bioptatach z żołądka można ocenić bezpośrednio obecność Helicobacter pylori; można również z pobranego wycinka wykonać posiew i antybiogram. Istnieją nieinwazyjne testy pozwalające na ocenę zakażenia Helicobacter pylori bez wykonywania gastroskopii – test oddechowy, testy apteczne z kału i krwi.

Leczenie zapalenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy polega na podawaniu leków obniżających kwasowość soku żołądkowego (omeprazol lub pochodne, ranitydyna). Eradykacja Helicobacter pylori polega na leczeniu dwoma lub trzema antybiotykami oraz lekiem obniżającym kwasowość soku żołądkowego. Ważne jest regularne spożywanie posiłków.


Choroby pasożytnicze
Najczęściej bóle brzucha wywołuje lamblioza. Giardia lamblia jest pierwotniakiem bytującym w jelicie cienkim oraz w drogach żółciowych. Poza bólami brzucha może powodować biegunki, brak apetytu, wzdęcia, gorszy przyrost masy ciała. Lambliozę rozpoznajemy, badając kał na obecność cyst lub trofozoitów (koniecznie w trzech próbkach kału pobranych w odstępie 2–4 dni) lub wykrywając antygeny w kale za pomocą testu ELISA. W surowicy można wykryć przeciwciała anty-Giardia w klasie IgM, świadczące o ostrym zakażeniu oraz w klasie IgG, utrzymujące się długo po ustąpieniu zakażenia. Ważne jest badanie wszystkich członków rodziny i leczenie tych, którzy są zakażeni, nawet jeśli nie mają żadnych objawów. W Europie inwazje glistą ludzką są rzadkie. Do zakażenia dochodzi w wyniku zjedzenia zanieczyszczonego ziemią lub ściekami pokarmu z obecnością inwazyjnych jaj glisty. Wśród objawów należy wymienić bóle brzucha, biegunki, wzdęcia, zmiany skórne, brak apetytu, kaszel. Diagnostyka polega na wykryciu jaj glisty w kale bądź stwierdzenia swoistych przeciwciał w surowicy krwi. Owsica jest bardzo rozpowszechniona, dotyczy głównie dzieci. Do zakażenia dochodzi przez połknięcie lub wdychanie jaj. Pasożyt bytuje w jelicie grubym; samice owsika składają jaja w okolicy odbytu zakażonego dziecka. Typowym objawem owsicy jest świąd odbytu. Mogą również występować bóle brzucha, nerwowość, brak apetytu. Owsicę rozpoznaje się poprzez badanie kału lub test taśmy celofanowej. Test polega na dotknięciu taśmą celofanową okolic odbytu, co powoduje przywieranie do niej jaj. Zakażeniom sprzyja przebywanie w dużych skupiskach dziecięcych (żłobki, przedszkola). W celu zapobiegania zakażeniom pasożytniczym istotne jest przestrzeganie higieny osobistej, mycie rąk, mycie warzyw i owoców, likwidacja nieszczelnych szamb.


Nieswoiste zapalenia jelit
To grupa przewlekłych chorób zapalnych przewodu pokarmowego, głównie jelita grubego i cienkiego. Najczęstszymi chorobami z tej grupy są choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Z objawów należy wymienić bóle brzucha, biegunki (często z krwią), chudnięcie, gorączki, osłabienie. Choroba przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. W diagnostyce nieswoistych zapaleń jelit znaczenie mają badania krwi, w których stwierdza się niedokrwistość, podwyższenie OB i CRP oraz obniżenie stężenie żelaza i białka. Konieczne jest wykonanie badań endoskopowych (sigmoidoskopii, kolonoskopii i gastroskopii) z pobraniem wycinków do badań histopatologicznych. Pomocne bywa wykonanie USG i wlewu doodbytniczego. Leczenie jest na ogół wielolekowe, przewlekłe. Pacjent musi być pod opieką gastrologa.


Psychogenne bóle brzucha
Stanowią one oddzielną kategorię. Podłożem tego typu bólów jest sytuacja stresowa. Bóle brzucha spowodowane stresem szkolnym zdecydowanie nasilają się w czasie roku szkolnego, a prawie nie występują w czasie wakacji i ferii. Poprawa jest również w czasie weekendów, choć często bóle zaczynają się w niedzielę wieczorem. Stale mogą występować bóle związane ze stresującą sytuacją rodzinną, np. wynikającą z rozwodu rodziców, kłótni w domu, długotrwałej nieobecności jednego z rodziców (emigracje zarobkowe). Czasem bóle brzucha są składową depresji; o niej można myśleć zwłaszcza u dorastającej młodzieży.

Podsumowując, można stwierdzić, że u dzieci z mukowiscydozą bóle brzucha są częstym objawem. Przede wszystkim trzeba rozważyć prawidłowość suplementacji enzymatycznej. Nie należy lekceważyć bólów brzucha, choć nie zawsze są one sygnałem poważnej choroby.


Beata Oralewska
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii I-P Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa

Artykuł pochodzi z czasopisma Mukowiscydoza nr 40 

Wszelkie materiały PTWM zamieszczone w serwisie ptwm.org.pl chronione są przepisami ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych oraz ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. o ochronie baz danych. Prośby o zgodę na przedruk artykułów z czasopisma Mukowiscydoza i/lub z serwisu ptwm.org.pl na innych stronach i blogach, prośby o patronaty medialne, organizowanych wydarzeniach itd., prosimy przesyłać na adres: poczta@ptwm.org.pl 




Komentarze KOMENTARZE
Zapraszamy też do dyskusji na Facebooku

    Ból brzuszka u dziecka,może być powodowany zaparciami.Moja
córeczka miała problem i to dosyć długo,wizyty u lekarzy,
badania nic nie wskazywały co to może być.Bałam się ze to
może być celiakia albo mukowiscydoza, dzięki Bogu to leniwe
jelita. Zmienilysmy lekarza i dostałysmy wspomagająco
dicopeg junior który użył mojemu dziecku

~Beata Data: 2015-07-01.

    dobrzeze pomoglo zrobicuesg mozebycrak
~dominika Data: 2017-04-15.



Twoje imię lub nick 
Twój komentarz

Publikowane komentarze są prywatnymi opiniami użytkowników portalu. Redakcja portalu ptwm.org.pl zastrzega możliwość usuwania lub edycji komentarzy reklamowych, obraźliwych, szkalujących i naruszających ogólnie przyjęte normy współżycia społecznego. Komentarze publikowane są po akceptacji moderatora.

Zobacz także


2017-10-02
   

Podziękowania za ufundowanie lodówek



W imieniu pacjentów Centrum Leczenia Mukowiscydozy i Zespołu Centrum w Dziekanowie Leśnym serdecznie dziękujemy panu Mateuszowi Majewskiemu za ufundowanie 12 lodówek. Dzięki temu hojnemu darowi każdy z pokojów Centrum został zaopatrzony w lodówkę - ku radości ... czytaj całość
  

2017-09-27
   

Warsztaty fizjoterapeutyczne ,,Najnowsze trendy w światowej fizjoterapii



Podkarpacka Grupa Wsparcia PTWM Serdecznie zaprasza rodziców chorych na mukowiscydozę z Podkarpacia i nie tylko na warsztaty fizjoterapeutyczne z mgr.Mikołajem ... czytaj całość
  

2017-09-01
   

Rok szkolny



Kochani, zbliża się nowy rok szklony. Wszystkim uczniom, zarówno tym debiutującym jak i kontynuującym naukę życzymy samych sukcesów. Informujemy, że na naszej stronie internetowej można pobrać informację o mukowiscydozie kierowaną do nauczycieli. Wierzymy, że zbiór porad pomoże ... czytaj całość
  

2017-08-21
   

Sportowa rehabilitacja chorych na mukowiscydozę - przedłużenie terminu rekrutacji uczestników projek



... czytaj całość
  

2017-08-03
   

Sportowa rehabilitacja chorych na mukowiscydozę



... czytaj całość
  
Więcej: Informacje o chorobie

 
 

  AKTUALNOŚCI

  - Podziękowania za ufundowanie lodówek 2017-10-02
  - Warsztaty fizjoterapeutyczne ,,Najnowsze trendy w światowej fizjoterapii 2017-09-27
  - Rok szkolny 2017-09-01
  - Sportowa rehabilitacja chorych na mukowiscydozę - przedłużenie terminu rekrutacji uczestników projek 2017-08-21
  - Sportowa rehabilitacja chorych na mukowiscydozę 2017-08-03
  - Resource Diabet Plus 2017-07-18
  - Jubileusz XXX- lecia PTWM 2017-06-28
  - Nowy Prezes PTWM 2017-06-21
  - Wyniki wyborów Prezesa Zarządu PTWM 2017-06-19
  - Program szkolenia w Falentach 2017-06-02

  Szkolenie Falenty 2017

  - Program szkolenia w Falentach 2017-06-12
  - XVIII ZWYCZAJNE WALNE ZEBRANIE CZŁONKÓW PTWM 2017-04-14

  KONFERENCJE, WARSZTATY (zapisy)

  - Postępowanie żywieniowe w mukowiscydozie 18.02 2017-02-06
  - Konferencja naukowa MUKOWISCYDOZA- DIAGNOZA I TERAPIA 2016-11-22
  - Domowa rehabilitacja chorych na mukowiscydozę z województwa kujawsko-pomorskiego 2016-05-06
  - Spotkanie z Marszałkiem Adamem Struzikiem w Szpitalu w Dziekanowie Leśnym 2016-04-21
  - 28.04. Mazowiecka Grupa Wsparcia 2016-04-18
  - Warsztaty fizjoterapeutyczne i żywieniowe dla rodziców chorych na mukowiscydozę w Poznaniu 2016-04-18
  - OGŁOSZENIE O REKRUTACJI DO PROJEKTU Drużyna Muko 2016-04-07
  - OGŁOSZENIE O REKRUTACJI UZUPEŁNIAJĄCEJ DO PROJEKTU Kompleksowa rehabilitacja domowa chorych na muko 2016-04-04
  - NOWY PROJEKT BEZPŁATNE PORADNICTWO DLA CHORYCH NA MUKOWISCYDOZĘ współfinansowanie ze środków PEFRON 2016-04-01
  - DOMOWA REHABILITACJA CHORYCH NA MUKOWISCYDOZĘ Szkolenie dla pracowników (fizjoterapeutów) 2016-03-31

  BAZA WIEDZY

  - Zakażenia w mukowiscydozie - wskazówki dla osób biorących udział w wydarzeniach PTWM 2016-08-25
  - KOMPLEKSOWA OPIEKA NAD CHORYM NA MUKOWISCYDOZĘ- Program 2016-06-14
  - XVII ZWYCZAJNE WALNE ZEBRANIE CZŁONKÓW PTWM POŁĄCZONE Z WYBORAMI WŁADZ PTWM 2016-04-04
  - KOMPLEKSOWA OPIEKA NAD CHORYM NA MUKOWISCYDOZĘ 2016-04-04
  - :) 2016-01-22
  - Infekcje wirusowe układu oddechowego u chorych na mukowiscydozę 2015-10-29
  - Jak raczkujemy z dożylną antybiotykoterapią domową 2015-10-15
  - Indywidualny tryb nauczania 2015-10-07
  - Koncentratory tlenu stacjonarne w ramach NFZ 2015-05-06
  - Zespół uzależnienia od Internetu – epidemia XXI wieku? 2015-04-22