18.12.2014

Bóle brzucha u dziecka

Ból jest doznaniem przykrym, subiektywnym i emocjonalnym. Reakcja na pojawiający się ból jest zróżnicowana i zależy od wielu czynników. Niewątpliwie jednym z najistotniejszych jest próg pobudliwości (wrażliwości, odczuwania bólu), który bywa bardzo różny u poszczególnych ludzi. Dlatego też identyczne przyczyny bólu brzucha (identyczne choroby) prowadzić mogą do zupełnie różnych dolegliwości bólowych. Do innych czynników wpływających na nasilenie odczuwania bólu należą: wiek, przyczyna i czas trwania bólu, stan emocjonalny (w tym przede wszystkim lęk) oraz dotychczasowe doświadczenia.
W przypadku dzieci bardzo istotnym czynnikiem jest strach przed nieznanym, jak również w przypadku chorych na mukowiscydozę (czy też inne choroby przewlekłe), lęk przed powtórzeniem się przeżytych już sytuacji. Należy pamiętać, że nasilenie bólu nie musi korelować z występującym zagrożeniem (ciężkością choroby).
 
Im młodsze dziecko tym większe trudności w ocenie bólu, np. jego nasilenia, lokalizacji czy też promieniowania (cechy bólu mogące sugerować jego przyczynę). Małe dziecko nie potrafi dobrze zlokalizować bólu, najczęściej wskazuje okolicę pępka. U najmłodszych dzieci ocena musi być oparta na obserwacji, np. zachowania dziecka i wyrazu jego twarzy podczas badania brzucha. Jeżeli udaje się odwrócić uwagę dziecka od bólu (np. zabawą), to jest mało prawdopodobne, że ból jest naprawdę silny (chyba, że ma charakter przerywany). Podobnie, brak bólu w nocy sugeruje, że nie ma on raczej charakteru organicznego.
 
Ból brzucha jest jednym z najczęstszych objawów, stanowiących przyczynę niepokoju rodziców w codziennym życiu. Jak wynika z badań brytyjskich, częstość występowania bólów brzucha u chorych na mukowiscydozę jest zbliżona do częstości ich występowania w populacji ogólnej. Z mojego doświadczenia jest ona odmienna (większa), różnica polega na tym, iż chorzy na mukowiscydozę przyzwyczajeni są do dyskomfortu brzusznego i większość drobnych dolegliwości traktują jako normalne zjawisko.
 
Diagnostyka różnicowa bólu brzucha jest bardzo szeroka. Istnieje cała gama możliwych przyczyn jego występowania. Nie ulega wątpliwości, że ból brzucha to jeden z trudniejszych elementów postępowania diagnostycznego i leczniczego. Zlekceważony lub nieprawidłowo oceniony może być przyczyną poważnych konsekwencji. Bóle brzucha możemy podzielić na ostre i przewlekłe. Wśród nawracających (przewlekłych) bólów brzucha wyróżnić można bóle: czynnościowe, psychogenne i organiczne. Bóle czynnościowe stanowią większość bólów brzucha u dzieci w populacji ogólnej. U ich podłoża nie występują zaburzenia organiczne, które są przyczyną tzw. organicznych bólów brzucha (występujących na skutek organicznych zmian narządowych lub ogólnoustrojowych). Oddzielną kategorię stanowią bóle psychogenne, które uwarunkowane są sytuacją stresową (rodzinną, szkolną, rówieśniczą).
 
Jak już wspomniano wcześniej, bóle brzucha są częstą dolegliwością u dzieci, nie tylko chorych na mukowiscydozę. Do ich wystąpienia prowadzić może wiele różnorodnych przyczyn, trudno jest nawet uwzględnić wszystkie wchodzące w rachubę. Jednoznaczne ustalenie przyczyny bólu brzucha bywa niekiedy trudne. W dalszej części artykułu omówione zostaną najczęstsze organiczne przyczyny bólu brzucha u dzieci chorych na muko- wiscydozę, które mogą być związane z chorobą podstawową lub zupełnie od niej niezależne.
bóle brzucha bezpośrednio związane z mukowiscydozą
 
Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki
 
Nie ulega wątpliwości, że istotną przyczyną bólów brzucha mogą być zaburzenia trawienia i wchłaniania, związane przede wszystkim z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki. U znaczącej większości chorych na mukowiscydozę od wczesnego okresu niemowlęcego pojawia się przewlekła biegunka. Zazwyczaj występuje wiele stolców w ciągu doby, dopiero rozpoczęcie podaży enzymów trzustkowych przynosi istotną poprawę. Należy pamiętać, że preparaty enzymów trzustkowych powinny być podawane podczas posiłków. Warto je podzielić na dwie części (podawane na początku i w połowie posiłku), zwłaszcza przy długim czasie trwania posiłku, żeby umożliwić jak najlepsze ich wymieszanie z treścią pokarmową. Niemowlętom nie wolno dodawać mikrogranulek (wysypanych z kapsułki) do mieszanki mlecznej w butelce, należy je podawać łyżeczką, zawieszone w niewielkiej ilości soku lub przecieru owocowego.
 
U każdego pacjenta dawkę enzymów należy dostosować indywidualnie, w zależności od objawów klinicznych oraz wyników badań laboratoryjnych. Preparatów enzymatycznych nie podaje się do soków, owoców, jarzyn i innych produktów beztłuszczowych. Należy pamiętać, że nawet małe przekąski (np. batony) mogą zawierać dużo tłuszczów. Standardowa odżywka wysokoenergetyczna (np. Nutridrink), tak jak każdy posiłek zawieraj ący tłuszcz, wymaga podaży enzymów. Za właściwą dawkę preparatów uznaje się taką, która zapewnia normalizację liczby i charakteru stolców, ustąpienie wzdęć i bólów brzucha oraz stały przyrost masy ciała u dzieci lub jej utrzymanie u dorosłych. Jednakże należy pamiętać, że obiektywnym kryterium oceny jest laboratoryjna analiza stolca, najlepiej dokonana po jego trzydobowej zbiórce. Wielkość dawki enzymów trzustkowych nie jest bez znaczenia. Zbyt małe dawki mogą być przyczyną utrzymywania się biegunki tłuszczowej, natomiast nadmierne są czynnikiem ryzyka wystąpienia uszkodzenia jelita grubego - kolonopatii włókniejącej.
 
Ostre zapalenie trzustki/ zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki
 
Mukowiscydoza jest najczęstszą przyczyną przewlekłego zapalenia trzustki u dzieci. Uszkodzenie miąższu trzustki występuje u wszystkich chorych, jednakże jego stopień bywa różny u poszczególnych pacjentów. Zazwyczaj (u większości chorych) mamy do czynienia z tzw. klasyczną (typową) postacią mukowi- scydozy, w przypadku której utkanie gruczołowe (wydzielające enzymy) zostało zastąpione w wyniku procesu chorobowego tkanką włóknistą i tłuszczową. W tej grupie chorych uszkodzenie miąższu ma charakter pełny, występuje biegunka tłuszczowa (z którą radzimy sobie za pomocą suplementacji enzymatycznej) i raczej nie występują (w medycynie w zasadzie nie ma słów zawsze i nigdy) zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki. U pozostałych chorych nie występuje biegunka tłuszczowa, co nie oznacza jednakże iż nie toczy się proces zapalny (pewne zmiany - podobnie jak w płucach - występują w zasadzie u wszystkich pacjentów). I w tej grupie (u pewnego odsetka pacjentów) wystąpić może zaostrzenie przewlekłego procesu zapalnego, a niekiedy nawet ostre zapalenie trzustki. Na całe szczęście bardzo rzadko występują ciężkie postacie, takie jak np. u dorosłych chorych z ostrym poalkoholowym zapaleniem trzustki.
Początek dolegliwości z reguły jest nagły. Pojawia się ból w nadbrzuszu/ lewym podżebrzu, mogący promieniować do grzbietu (pleców), lewej przedniej części klatki piersiowej, lewego boku i ramienia. Najczęściej towarzyszą mu nudności i wymioty oraz tkliwość dotykowa. Ból zazwyczaj jest nasilony i trwa kilka dni, a jego maksimum występuje szybko (w ciągu kilku godzin). Jednakże często występują mniej nasilone (mniej intensywne) objawy: nieznaczny ból, dyskomfort i wzdęcie.
 
Choroba refluksowa przełyku
 
Choroba refluksowa przełyku bardzo często występuje u dzieci chorych na mukowiscydozę. Jednakże, przeciwnie niż w ich populacji rówieśniczej, nie ma tendencji do samoistnego ustępowania z wiekiem. Co więcej, po przeprowadzeniu leczenia często obserwuje się jej nawroty. Do klasycznych objawów należy zgaga. Jednakże choroba refluksowa przełyku może również manifestować się bólami brzucha bądź nasilać przebieg choroby oskrzelowo-płucnej (nie dając objawów ze strony przewodu pokarmowego). Stąd też jej objawy kliniczne mogą zostać błędnie zinterpretowane jako typowe dla niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki bądź pozostać niezauważone (a tym samym nieleczone). Do czynników ryzyka należą fizjoterapia, zaostrzenie oskrzelowo-płucne i niedożywienie. Leczenie jest typowe (leki hamujące sekrecję kwasu solnego - najlepiej tzw. inhibitory pompy protonowej), aczkolwiek zazwyczaj mniej skuteczne i dłuższe niż w przypadku choroby refluksowej u innych chorych niż na mukowiscydozę. Należy pamiętać, że choroba refluksowa przełyku może bezpośrednio przekładać się na nasilenie przebiegu choroby oskrzelowo-płucnej.
 
Ekwiwalenty niedrożności smółkowej (zespół dystalnej niedrożności jelit)
 
Nawracające bóle i wzdęcia brzucha mogą być spowodowane przez zespół dystalnej niedrożności jelit (ang.: Distal Intestinal Obstruction Syndrome - DIOS). Powyższy zespół klinicznie jest odpowiednikiem niedrożności smółkowej, występującej u części noworodków chorych na mukowiscydozę. Przyczyna jego występowania tkwi przede wszystkim w nadmiernej lepkości treści jelitowej oraz zaburzeniach motoryki przewodu pokarmowego (lepkość wydzielin gruczołów jest typową cechą mukowiscydozy).
 
U chorych na mukowiscydozę, ze względu na wspomniane wcześniej uszkodzenie trzustki, typowym objawem klinicznym jest biegunka tłuszczowa. Jednakże, u pewnej części pacjentów występować mogą okresowo zaparcia, a niekiedy niedrożność jelit - będąca właśnie efektem zespołu DIOS. Niepełny zespół DIOS rozpoznawany jest w przypadku zalegania mas kałowych w okolicy krętniczo-kątniczej (prawa dolna część brzucha). Do rozpoznania pełnego zespołu niezbędne jest współwystępowanie wymiotów podbarwionych żółcią i/lub poziomów płynu w jelicie cienkim w zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej. Zazwyczaj objawy kliniczne nasilają się stopniowo, występując coraz częściej, zarówno w dzień jak i w nocy. Pacjent nie oddaje stolca, a często także gazów. Przebieg jest bezgorączkowy, a ból ma charakter kolkowy (przerywany). W profilaktyce występowania zespołu DIOS uwzględnić należy stosowne spożycie płynów (chorzy na mukowiscydozę generalnie powinni pijać dużo płynów, zwłaszcza w okresie upałów lub w przypadku podwyższonej ciepłoty ciała) oraz błonnika, konieczne jest także dostosowanie dawki enzymów (jedną z przyczyn zespołu jest za mała dawka enzymów). W leczeniu stosuje się doustne środki przeczyszczające (różnego typu - włącznie do bardzo silnych, tzw. makrogoli) oraz wlewki doodbytnicze z płynów wieloelektrolitowych lub hiperosmolarnych środków kontrastowych (takie j ak w kontrastowych badaniach przewodu pokarmowego). Należy pamiętać, że kluczowe znaczenie posiada stosowne nawodnienie organizmu (w szpitalu może być dożylne, w domu doustne).
 
Choroby wątroby i dróg żółciowych
 
W przebiegu mukowiscydozy wystąpić może szereg problemów dotyczących wątroby i dróg żółciowych. Chora wątroba w mukowiscydozie (sama w sobie) rzadko daje dolegliwości bólowe. Może natomiast przyczyniać się do występowania zaburzeń trawienia i wchłaniania (wydzielana przez wątrobę żółć jest potrzebna do trawienia tłuszczów, wyjątek stanowią tzw. tłuszcze MCT). Najczęstsze choroby dróg żółciowych to kamica żółciowa i hipoplazja pęcherzyka żółciowego, pojawić się także może zwężenie przewodu żółciowego wspólnego oraz stwardniające zapalenie dróg żółciowych (dwa ostatnie bardzo rzadkie). Jednakże rzadko są one przyczyną występowania do-legliwości bólowych ze strony jamy brzusznej.
 
Zespół jelitowego przerostu bakteryjnego
 
Nasz przewód pokarmowy nie jest jałowy, bytują w nim bakterie. Bardzo dużo jest ich w jelicie grubym, stosunkowo niewiele w jelicie cienkim. Jeżeli dojdzie do zwiększenia liczby bakterii w jelicie cienkim (nadmierna kolonizacja) to mamy do czynienia z zespołem jelitowego przerostu bakteryjnego, który stosunkowo często występuje u chorych na mukowiscydozę. Wynika to m.in. z zaburzeń trawienia i wchłaniania (występować mogą nawet przy suplementacji enzymatycznej, w znacznie mniejszym stopniu niż przy jej braku), zwiększenia gęstości śluzu jelitowego i treści jelitowej oraz zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego. Zespół jelitowego przerostu bakteryjnego może prowadzić do powstawania niewchłanialnych i toksycznych związków (efekt metabolizmu pokarmu przez bakterie), które - po przez uszkodzenie śluzówki - mogą nasilać zaburzenia trawienia i wchłaniania. Typowe objawy zespołu obejmują dyskomfort, bóle i wzdęcia brzucha, odbijania, uporczywe oddawanie gazów, niekiedy biegunkę. Ze względu na podobieństwo objawów powyższego zespołu do objawów niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki czy choroby refluksowej przełyku, nadmierny przerost bakterii w jelicie cienkim może zostać niezdiagnozowany. Postępowanie diagnostyczne wymaga wykonania wodorowego lub lepiej wodorowo-metanowego testu oddechowego (ze względu na fakt, że u chorych na mukowiscydozę bakterie jelitowe często produkują metan). Leczenie zespołu jelitowego przerostu bakteryjnego polega na doustnej podaży określonych anty-biotyków. Warto uwzględnić także podaż probiotyków.
 
Bóle brzucha niezwiązane bezpośrednio z mukowiscydozą
 
Należy pamiętać, że mukowiscydoza nie wyklucza możliwości występowania innych jednostek chorobowych. Najczęściej popełniany błąd dotyczy właśnie przypisywania wszystkim objawom związku z mukowiscydozą. Dzieci chore na mukowi- scydozę mogą mieć każdą inną chorobę, a nie można wykluczyć, że niektóre z nich mogą wręcz występować nieco częściej (np. spośród chorób przewodu pokarmowego - celiakia).
Trudno wymienić wszystkie przyczyny występowania bólów brzucha u dzieci. Podobnie jak w przypadku dzieci zdrowych, przyczyną ich występowania mogą być nie tylko choroby przewodu pokarmowego. Do najczęstszych przyczyn bólu brzucha u dzieci chorych na mukowiscydozę niezwiązanych z podstawową jednostką chorobową należą: ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy, zakażenie układu moczowego, uraz brzucha, alergia pokarmowa i nietolerancja laktozy, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, kamica moczowa, wgłobienie jelit, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy oraz zapalenia jelit. Należy także uwzględnić możliwość występowania zaburzeń czynnościowych takich jak zespół jelita drażliwego czy dyspepsja czynnościowa, które u dzieci zdrowych nie należą do rzadkości.
 
Podsumowanie
 
U dziecka chorego na mukowiscydozę bóle brzucha występują stosunkowo często. Ich przyczyną mogą być zaburzenia trawienia i wchłaniania, stąd zawsze należy rozważyć prawidłowość prowadzonej suplementacji enzymatycznej. Dolegliwości bólowe ze strony jamy brzusznej mogą być zarówno związane z podstawową jednostką chorobową, jak i od niej zupełnie niezależne. Nie należy lekceważyć bólu brzucha, może być on sygnałem poważnego problemu. Nie należy również zawsze wiązać jego występowania wyłącznie z mukowiscydozą.

Jarosław Walkowiak
Klinika Gastroenterologii Dziecięcej i Chorób Metabolicznych,
I Katedra Pediatrii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Artykuł pochodzi z czasopisma Mukowiscydoza nr 24




Komentarze KOMENTARZE
Zapraszamy też do dyskusji na Facebooku

    Zaparcia są częstą przyczyną bólu brzucha zarówno u dzieci jak i dorosłych, jeśli nie są wynikiem choroby mijają po dicopegu ale w przypadku dzieci zawsze trzeba zasięgnąć opinii lekarskiej.
~kinga Data: 2016-01-02.



Twoje imię lub nick 
Twój komentarz

Publikowane komentarze są prywatnymi opiniami użytkowników portalu. Redakcja portalu ptwm.org.pl zastrzega możliwość usuwania lub edycji komentarzy reklamowych, obraźliwych, szkalujących i naruszających ogólnie przyjęte normy współżycia społecznego. Komentarze publikowane są po akceptacji moderatora.

Zobacz także


2017-10-02
   

Podziękowania za ufundowanie lodówek



W imieniu pacjentów Centrum Leczenia Mukowiscydozy i Zespołu Centrum w Dziekanowie Leśnym serdecznie dziękujemy panu Mateuszowi Majewskiemu za ufundowanie 12 lodówek. Dzięki temu hojnemu darowi każdy z pokojów Centrum został zaopatrzony w lodówkę - ku radości ... czytaj całość
  

2017-09-27
   

Warsztaty fizjoterapeutyczne ,,Najnowsze trendy w światowej fizjoterapii



Podkarpacka Grupa Wsparcia PTWM Serdecznie zaprasza rodziców chorych na mukowiscydozę z Podkarpacia i nie tylko na warsztaty fizjoterapeutyczne z mgr.Mikołajem ... czytaj całość
  

2017-09-01
   

Rok szkolny



Kochani, zbliża się nowy rok szklony. Wszystkim uczniom, zarówno tym debiutującym jak i kontynuującym naukę życzymy samych sukcesów. Informujemy, że na naszej stronie internetowej można pobrać informację o mukowiscydozie kierowaną do nauczycieli. Wierzymy, że zbiór porad pomoże ... czytaj całość
  

2017-08-21
   

Sportowa rehabilitacja chorych na mukowiscydozę - przedłużenie terminu rekrutacji uczestników projek



... czytaj całość
  

2017-08-03
   

Sportowa rehabilitacja chorych na mukowiscydozę



... czytaj całość
  
Więcej: Informacje o chorobie

 
 

  AKTUALNOŚCI

  - Podziękowania za ufundowanie lodówek 2017-10-02
  - Warsztaty fizjoterapeutyczne ,,Najnowsze trendy w światowej fizjoterapii 2017-09-27
  - Rok szkolny 2017-09-01
  - Sportowa rehabilitacja chorych na mukowiscydozę - przedłużenie terminu rekrutacji uczestników projek 2017-08-21
  - Sportowa rehabilitacja chorych na mukowiscydozę 2017-08-03
  - Resource Diabet Plus 2017-07-18
  - Jubileusz XXX- lecia PTWM 2017-06-28
  - Nowy Prezes PTWM 2017-06-21
  - Wyniki wyborów Prezesa Zarządu PTWM 2017-06-19
  - Program szkolenia w Falentach 2017-06-02

  Szkolenie Falenty 2017

  - Program szkolenia w Falentach 2017-06-12
  - XVIII ZWYCZAJNE WALNE ZEBRANIE CZŁONKÓW PTWM 2017-04-14

  KONFERENCJE, WARSZTATY (zapisy)

  - Postępowanie żywieniowe w mukowiscydozie 18.02 2017-02-06
  - Konferencja naukowa MUKOWISCYDOZA- DIAGNOZA I TERAPIA 2016-11-22
  - Domowa rehabilitacja chorych na mukowiscydozę z województwa kujawsko-pomorskiego 2016-05-06
  - Spotkanie z Marszałkiem Adamem Struzikiem w Szpitalu w Dziekanowie Leśnym 2016-04-21
  - 28.04. Mazowiecka Grupa Wsparcia 2016-04-18
  - Warsztaty fizjoterapeutyczne i żywieniowe dla rodziców chorych na mukowiscydozę w Poznaniu 2016-04-18
  - OGŁOSZENIE O REKRUTACJI DO PROJEKTU Drużyna Muko 2016-04-07
  - OGŁOSZENIE O REKRUTACJI UZUPEŁNIAJĄCEJ DO PROJEKTU Kompleksowa rehabilitacja domowa chorych na muko 2016-04-04
  - NOWY PROJEKT BEZPŁATNE PORADNICTWO DLA CHORYCH NA MUKOWISCYDOZĘ współfinansowanie ze środków PEFRON 2016-04-01
  - DOMOWA REHABILITACJA CHORYCH NA MUKOWISCYDOZĘ Szkolenie dla pracowników (fizjoterapeutów) 2016-03-31

  BAZA WIEDZY

  - Zakażenia w mukowiscydozie - wskazówki dla osób biorących udział w wydarzeniach PTWM 2016-08-25
  - KOMPLEKSOWA OPIEKA NAD CHORYM NA MUKOWISCYDOZĘ- Program 2016-06-14
  - XVII ZWYCZAJNE WALNE ZEBRANIE CZŁONKÓW PTWM POŁĄCZONE Z WYBORAMI WŁADZ PTWM 2016-04-04
  - KOMPLEKSOWA OPIEKA NAD CHORYM NA MUKOWISCYDOZĘ 2016-04-04
  - :) 2016-01-22
  - Infekcje wirusowe układu oddechowego u chorych na mukowiscydozę 2015-10-29
  - Jak raczkujemy z dożylną antybiotykoterapią domową 2015-10-15
  - Indywidualny tryb nauczania 2015-10-07
  - Koncentratory tlenu stacjonarne w ramach NFZ 2015-05-06
  - Zespół uzależnienia od Internetu – epidemia XXI wieku? 2015-04-22