05.02.2015 | Małgorzata Ozimek, Dorota Sands

Czynniki wpływające na czas przeżycia chorych na mukowiscydozę

Współczesna historia badań nad mukowiscydozą datuje się od 1938 r., kiedy to Dorothy Anderson po raz pierwszy opisała zespół zmian chorobowych określany jako zwłóknienie torbielowate trzustki. Wtedy rozpoznanie takie równoważne było z rychłym wyrokiem śmierci.
Dzisiaj, po prawie 80 latach, medycyna jest w stanie zapewnić leczenie, które znacznie poprawia komfort oraz długość życia chorych z mukowiscydozą. Jeszcze 40 lat temu dorośli stanowili tylko 10% populacji pacjentów z mukowiscydozą. Obecnie szacuje się, że chorzy urodzeni po 2000 r. przeżyją przynajmniej 50 lat. Co więcej, już teraz większość pacjentów wkracza w wiek dorosły z prawidłową lub nieznacznie upośledzoną funkcją płuc. W artykule tym pokrótce prześledzono przyczyny oraz postępowanie lecznicze, które w tak istotny sposób zmodyfikowało naturalny przebieg choroby.

Uwarunkowania genetyczne i środowiskowe
Na początku lat 90. XX w. wysunięto tezę, iż jedynym istotnym czynnikiem rokowniczym jest posiadanie odpowiedniego genotypu. Stosunkowo szybko jednak zweryfikowano ten pogląd. Wraz z poprawą warunków życiowych społeczeństwa oraz postępem medycyny także dla najciężej chorych pojawiła się szansa dłuższego życia. Równie ważną sprawą było poprawienie się jego jakości.

Badania wśród bliźniąt jednojajowych ukazały, że czynniki środowiskowe są niemal równie istotne dla przeżycia jak czynniki genetyczne. Należą do nich m.in. dostęp do najnowszych osiągnięć medycyny oraz tryb życia. Poprzez właściwe odżywianie oraz unikanie czynników bezpośrednio zagrażających zdrowiu, takich jak np. dym tytoniowy, możliwa jest skuteczniejsza walka z chorobą.

Metody oceny zaawansowania choroby
Podstawowym parametrem oceniającym funkcję płuc, którego użyteczność w przewidywaniu czasu przeżycia udowodniono, jest pierwszosekundowa natężona objętość wydechowa (FEV1). Oszacowano, że pacjenci z łagodną dysfunkcją płuc (FEV1 około 80%) wymagali antybiotykoterapii dożylnej średnio jeden raz na dwa lata, gdy tymczasem pacjenci z FEV1 równą 60% – około raz w roku. Dobrą wiadomością jest, iż średnia FEV1 u 18-letnich pacjentów z mukowiscydozą wzrosła w ciągu ostatniej dekady. W 1990 r. wynosiła ona 63%, a w 2000 – 80%. Związane jest to z całościową intensywną opieką nad chorymi oraz skuteczniejszym leczeniem zaostrzeń.

Już wcześniej zauważono, że pewne czynniki pogarszają rokowanie oraz są związane z częstszymi infekcjami płucnymi, które z kolei wpływają na szybszy postęp upośledzenia funkcji płuc. Wśród czynników tych wyróżniamy zewnątrzwydzielniczą niewydolność trzustki, niedożywienie oraz przewlekłe zakażenie niektórymi gatunkami bakterii.

Dornaza alfa oraz hipertoniczne roztwory soli
Niewątpliwie przełomem w leczeniu oraz przeżywalności w mukowiscydozie stały się nowe metody terapii. Jedną z nich okazała się terapia wziewna oraz intensywna fizjoterapia dróg oddechowych. Obecnie jest to podstawowa i niezwykle skuteczna metoda walki z chorobą. Wprowadzenie rekombinowanej dornazy alfa (Pulmozyme®), enzymu umożliwiającego rozkład zewnątrzkomórkowego DNA, a przez to efektywne usunięcie zagęszczonego śluzu z dróg oddechowych, znacznie ograniczyło śmiertelność. Stosowanie hipertonicznego chlorku sodu w inhalacjach również znacząco wspomaga oczyszczanie drzewa oskrzelowego. Obecnie, pod warunkiem dobrej tolerancji i braku nadreaktywności oskrzeli, stosuje się nawet 7-procentowe roztwory soli.

Przewlekłe zakażenie dróg oddechowych
W walce z zakażeniami bakteryjnymi niebagatelną rolę odgrywają antybiotyki. Powszechne ich użycie rozpoczęto podczas II wojny światowej. W kolejnych dziesięcioleciach wprowadzono nowe grupy leków charakteryzujących się aktywnością przeciwko patogenom będącym częstymi sprawcami zakażeń w przebiegu mukowiscydozy, np. Pseudomonas aeruginosa. Pozwoliło to na szybkie i skuteczne opanowywanie zaostrzeń choroby. Niestety, równolegle z pojawianiem się nowych leków bakterie wytwarzały mechanizmy oporności. Dzisiaj głównym problemem klinicystów pozostają zakażenia szczepami wieloopornymi, dlatego niezwykle istotna stała się profilaktyka szerzenia się oporności bakteryjnej. Strategie stosowania racjonalnej antybiotykoterapii, intensywny nadzór nad poważnymi zakażeniami oraz fizyczne działania zmierzające do ograniczenia rozprzestrzeniania się szczepów alarmowych (jak np. mycie rąk, ubiór ochronny, izolacja lub grupowanie pacjentów zakażonych poszczególnymi patogenami) dają wymierne efekty.

Udowodniono, że przewlekłe zakażenia Pseudomonas aeruginosa oraz gronkowcem złocistym metycylinoopornym (MRSA) związane są z większą liczbą hospitalizacji oraz szybszym spadkiem wydolności oddechowej. Dodatkowo konieczność częstych dożylnych infuzji antybiotyków koreluje z występowaniem powikłań leczenia.

W ostatnich latach podjęto także obserwację przewlekłych zakażeń Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans oraz Burkholderia cepacia complex. Wyniki poszczególnych badań są niespójne i nie ma jednoznacznych dowodów na zwiększenie śmiertelności wśród zakażonych chorych i (lub) skrócenie czasu ich życia. Wydaje się jednak, iż nosicielstwo Burkholderia cepacia complex związane jest z gorszym rokowaniem okołoprzeszczepowym.

Antybiotykoterapia wziewna
Po wprowadzeniu profilaktycznej antybiotykoterapii wziewnej zaobserwowano zmniejszenie częstości zaostrzeń oskrzelowo-płucnych. Obecnie stosowane są w tej formie tobramycyna, kolistyna oraz aztreonam. Wziewna podaż leku umożliwia jego miejscowe działanie w drogach oddechowych, jednocześnie ograniczając niepożądane działania ogólnoustrojowe. U osób stosujących terapię w sposób istotny zmniejszyła się liczba epizodów hospitalizacji oraz antybiotykoterapii dożylnej, co w efekcie korzystnie wpłynęło na zachowanie funkcji płuc i przeżycie.

Żywienie
Równorzędnym postępowaniem w mukowiscydozie jest odpowiednie żywienie oraz substytucja enzymów trzustkowych (Kreon, Lipancrea). Prawidłowa masa ciała oraz suplementacja makro- i mikroelementów umożliwiają prawidłowy rozwój organizmu oraz wspomagają naturalne mechanizmy obronne, co z kolei w wymierny sposób przekłada się na wydłużenie życia. Zauważono, że BMI (Body Mass Index – wskaźnik masy ciała) poniżej 19 związany jest z większą śmiertelnością u osób z zaawansowaną niewydolnością oddechową.

Leczenie modyfikujące zaburzenia wchłaniania z przewodu pokarmowego obecnie posiada rangę równą leczeniu powikłań płucnych. W przypadku, gdy stosowanie specjalnie zbilansowanej diety z różnych powodów w praktyce nie przynosi rezultatów, istnieje możliwość rozpoczęcia częściowego żywienia dojelitowego przez przezskórną stomię (PEG).

Z zaburzeniami wchłaniania ma również związek niedobór witamin. Jego skutkiem jest m.in. osteoporoza. Współwystępujące z nią czynniki ryzyka to niedożywienie, niedobory witamin i minerałów (wapń, potas), a także stosowanie glikokortykosteroidów (GKS) i unieruchomienie. Osteoporoza związana jest z częstszymi zaostrzeniami choroby płucnej, ponieważ ból i złamania kości zakłócają rutynowe postępowanie lecznicze. Ponadto demineralizacja kośćca stanowi względne przeciwwskazanie do przeszczepienia płuc.

Opieka wielospecjalistyczna
Mukowiscydoza jako choroba dotycząca wielu narządów i układów wymaga nadzoru lekarzy wielu specjalności. Co więcej, w ośrodkach zajmujących się tą problematyką powinna istnieć ścisła współpraca pomiędzy lekarzami a profesjonalistami w innych dziedzinach, takich jak fizjoterapia, dietetyka czy mikrobiologia. Podkreśla się, że wciąż wyniki leczenia zależą od jakości pracy konkretnego ośrodka leczenia mukowiscydozy.

Leczenie zabiegowe oraz przeszczepienie płuc
Wiele osób z rozpoznaną mukowiscydozą na pewnym etapie swojego życia wymagało interwencji zabiegowej, np. w niedrożności przewodu pokarmowego czy polipach nosa, dlatego postępy w dziedzinie chirurgii oraz wzrost przeżywalności okołooperacyjnej również wpłynęły na przeżycie w tej grupie pacjentów.

Nadzieją dla najciężej chorych z krańcową niewydolnością płuc pozostaje transplantologia. W ciągu ostatnich 10 lat znacznie wzrosła liczba wykonywanych zabiegów transplantacyjnych oraz zmniejszyła się śmiertelność wśród pacjentów z przeszczepem. Podejmuje się coraz częściej próby przeszczepienia wraz z płucami innych narządów, takich jak wątroba czy trzustka. Badania przesiewowe noworodków Dzieci, u których rozpoznanie mukowiscydozy postawiono w okresie bezobjawowym na podstawie badania przesiewowego, wydają się mieć szanse na dłuższe życie. W badaniach potwierdzono korzystny wpływ wczesnej interwencji leczniczej na funkcję płuc oraz całościowy rozwój dzieci, co objawia się m.in. osiąganiem przez nie większych parametrów wzrostu i masy ciała oraz wolniejszym spadkiem FEV1 .

Pozostałe problemy
Wydłużenie życia u chorych z mukowiscydozą stwarza nowe problemy lecznicze. Zaburzenia takie jak cukrzyca oraz choroby nerek, które manifestują się klinicznie po dłuższym czasie trwania choroby bezobjawowej, mogą stać się w przyszłości istotnym czynnikiem zwiększającym śmiertelność w późniejszym wieku. Nadchodzące lata zapewne ukażą wagę problemu oraz potwierdzą ewentualną konieczność wprowadzenia nowych profi laktycznych działań.

Podsumowanie
Rokowanie w chorobie o tak różnorodnym obrazie klinicznym jak mukowiscydoza jest niezwykle trudne. Nie istnieje wiarygodny algorytm umożliwiający przewidzenie wszystkich skutków schorzenia u konkretnego pacjenta. Co więcej, nie istnieje jedno lekarstwo czy postępowanie lecznicze, które zapobiega progresji choroby. Należy podkreślić, że postępowanie zgodne z najnowszymi wytycznymi leczenia i profi laktyki znacznie poprawiło wyniki zdrowotne całej populacji. Dla chorego oznacza to codzienne stosowanie się do zaleceń takich jak: skrupulatna fi zjoterapia dróg oddechowych wraz z leczeniem wziewnym i żywieniowym, a także regularne kontrole lekarskie. Ścisła współpraca chorych, personelu medycznego oraz najnowsze osiągnięcia naukowe są drogą do osiągnięcia sukcesu.


Bibliografia
1. Bradley S. Quon, Moira L. Aitken. Cystic Fibrosis: What to Expect now in the Early Adult Years. Paediatric Respiratory Reviews, 2012, 13, s. 206–214.
2. George P.M., Banya W., Pareek N., Bilton D., Cullinan P., Hodson M.E., Simmonds N.J. Improved survival at low lung function in cystic fi brosis: cohort study from 1990 to 2007. BMJ, 2011, 28, s. 342.
3. Merelle M.E., Schouten J.P., Gerritsen J., Dankert-Roelse J.E. Infl uence of neonatal screening and centralized treatment on long-term clinical outcome and survival of CF patients. European Respiratory Journal, 2001, 18, s. 306–315.
4. Sawicki Gregory S., Signorovitch James E., Jie Zhang, Latremouille-Viau Dominick, von Wartburg Markus, Wu Eric Q. and Lizheng Shi. Reduced Mortality in Cystic Fibrosis Patients Treated With Tobramycin Inhalation Solution. Pediatric Pulmonology, 2012, 47, s. 44–52.


Małgorzata Ozimek, Dorota Sands
Instytut Matki i Dziecka, Warszawa

Artykuł pochodzi z czasopisma Mukowiscydoza nr 37 

Wszelkie materiały PTWM zamieszczone w serwisie ptwm.org.pl chronione są przepisami ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych oraz ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. o ochronie baz danych. Prośby o zgodę na przedruk artykułów z czasopisma Mukowiscydoza i/lub z serwisu ptwm.org.pl na innych stronach i blogach, prośby o patronaty medialne, organizowanych wydarzeniach itd., prosimy przesyłać na adres: poczta@ptwm.org.pl




Komentarze KOMENTARZE
Zapraszamy też do dyskusji na Facebooku



Twoje imię lub nick 
Twój komentarz

Publikowane komentarze są prywatnymi opiniami użytkowników portalu. Redakcja portalu ptwm.org.pl zastrzega możliwość usuwania lub edycji komentarzy reklamowych, obraźliwych, szkalujących i naruszających ogólnie przyjęte normy współżycia społecznego. Komentarze publikowane są po akceptacji moderatora.

Zobacz także


2017-08-03
   

Zadanie dofinansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych



... czytaj całość
  

2017-07-18
   

Resource Diabet Plus



Dostępne w sprzedaży: Resource 2.0 smak czekoladowo-miętowy Resource 2.0 smak ananas-mango cena: 105,84 zł za 24 buteleczki 200ml. Oraz produkt przeznaczony dla cukrzyków :) Resource Diabet Plus smak truskawkowy Resource Diabet Plus smak waniliowy cena: 109,12 zł za 24 buteleczki ... czytaj całość
  

2017-06-28
   

Jubileusz XXX- lecia PTWM



Jubileusz XXX- lecia istnienia Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą połączony z Konferencją Kompleksowej Opieki nad Chorym na Mukowiscydozę, został uatrakcyjniony warsztatami, nauki makijażu dla pań zorganizowanymi przez firmę INGLOT z ... czytaj całość
  

2017-06-21
   

Nowy Prezes PTWM



Podczas Walnego Zebrania Członków PTWM w dniu 17 czerwca 2017 na Prezesa Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą został wybrany Waldemar ... czytaj całość
  

2017-06-19
   

Wyniki wyborów Prezesa Zarządu PTWM



Miło nam jest poinformować, że w dniu 17 czerwca 2017 r. w Falentachpodczas XVIII Walnego Zgromadzenia Członków ... czytaj całość
  
Więcej: Informacje o chorobie

 
 

  AKTUALNOŚCI

  - Zadanie dofinansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 2017-08-03
  - Resource Diabet Plus 2017-07-18
  - Jubileusz XXX- lecia PTWM 2017-06-28
  - Nowy Prezes PTWM 2017-06-21
  - Wyniki wyborów Prezesa Zarządu PTWM 2017-06-19
  - Program szkolenia w Falentach 2017-06-02
  - Udoskonalona wersja preparatu Cystisorb od maja w sprzedaży 2017-04-27
  - REKRUTACJA PRACOWNIKÓW 2017-04-12
  - XXX JUBILEUSZOWE OGÓLNOPOLSKIE SZKOLENIE DLA CZŁONKÓW RODZIN I OPIEKUNÓW CHORYCH NA MUKOWISCYDOZĘ 2017-04-02
  - Trening samodzielnego funkcjonowania chorych na mukowiscydozę II okres realizacji projektu 2017-04-02

  Szkolenie Falenty 2017

  - Program szkolenia w Falentach 2017-06-12
  - XVIII ZWYCZAJNE WALNE ZEBRANIE CZŁONKÓW PTWM 2017-04-14

  KONFERENCJE, WARSZTATY (zapisy)

  - Postępowanie żywieniowe w mukowiscydozie 18.02 2017-02-06
  - Konferencja naukowa MUKOWISCYDOZA- DIAGNOZA I TERAPIA 2016-11-22
  - Domowa rehabilitacja chorych na mukowiscydozę z województwa kujawsko-pomorskiego 2016-05-06
  - Spotkanie z Marszałkiem Adamem Struzikiem w Szpitalu w Dziekanowie Leśnym 2016-04-21
  - 28.04. Mazowiecka Grupa Wsparcia 2016-04-18
  - Warsztaty fizjoterapeutyczne i żywieniowe dla rodziców chorych na mukowiscydozę w Poznaniu 2016-04-18
  - OGŁOSZENIE O REKRUTACJI DO PROJEKTU Drużyna Muko 2016-04-07
  - OGŁOSZENIE O REKRUTACJI UZUPEŁNIAJĄCEJ DO PROJEKTU Kompleksowa rehabilitacja domowa chorych na muko 2016-04-04
  - NOWY PROJEKT BEZPŁATNE PORADNICTWO DLA CHORYCH NA MUKOWISCYDOZĘ współfinansowanie ze środków PEFRON 2016-04-01
  - DOMOWA REHABILITACJA CHORYCH NA MUKOWISCYDOZĘ Szkolenie dla pracowników (fizjoterapeutów) 2016-03-31

  BAZA WIEDZY

  - Zakażenia w mukowiscydozie - wskazówki dla osób biorących udział w wydarzeniach PTWM 2016-08-25
  - KOMPLEKSOWA OPIEKA NAD CHORYM NA MUKOWISCYDOZĘ- Program 2016-06-14
  - XVII ZWYCZAJNE WALNE ZEBRANIE CZŁONKÓW PTWM POŁĄCZONE Z WYBORAMI WŁADZ PTWM 2016-04-04
  - KOMPLEKSOWA OPIEKA NAD CHORYM NA MUKOWISCYDOZĘ 2016-04-04
  - :) 2016-01-22
  - Infekcje wirusowe układu oddechowego u chorych na mukowiscydozę 2015-10-29
  - Jak raczkujemy z dożylną antybiotykoterapią domową 2015-10-15
  - Indywidualny tryb nauczania 2015-10-07
  - Koncentratory tlenu stacjonarne w ramach NFZ 2015-05-06
  - Zespół uzależnienia od Internetu – epidemia XXI wieku? 2015-04-22