15.10.2015

Jak raczkujemy z dożylną antybiotykoterapią domową

Szczepan Cofta 
Katedra i Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu  
Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego UM w Poznaniu

 Choć od rozporządzenia Ministra Zdrowia wskazującego na możliwość stosowania dożylnej antybiotykoterapii domowej w  mukowiscydozie1  minęły prawie trzy lata,a  od zarządzenia Prezesa NFZ określającego zasady funkcjonowania tej procedury2  minęło już wiele miesięcy, w  Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego w Poznaniu – jako jedynym dotąd – odważyliśmy się poczynić pierwsze faktyczne kroki. Nazwę przyjętej pod koniec 2012 r. procedury sformułowano jako: Domowa antybiotykoterapia dożylna w leczeniu zaostrzeń choroby oskrzelowo-płucnej u  pacjentów z  mukowiscydozą. Podanie antybiotyku dożylnie lub we wlewie.
W  poznańskim ośrodku zajmującym się chorymi dorosłymi na mukowiscydozę, usytuowanym w  ramach uniwersyteckiego szpitala klinicznego przy Katedrze i  Klinice Pulmonologii,Alergologii i  Onkologii Pulmonologicznej, kierowanej przez konsultanta krajowego w  dziedzinie chorób płuc, Panią prof. Halinę Baturę-Gabryel, obecnie otaczamy opieką 96 chorych z tym schorzeniem. Borykamy się z  drastycznym brakiem dostępnych łóżek i  trudnościami w izolacji, co sprawia, że także pacjenci z  mukowiscydozą – mimo że staramy się zapewnić im pewne uprzywilejowanie – muszą oczekiwać nieraz wiele dni na przyjęcie nawet w związku z  zaostrzeniem ich choroby oskrzelowo-płucnej.
Wyczuwaliśmy jako zespół zawsze, że możliwość leczenia domowego w  zakresie antybiotykoterapii dożylnej jest niezwykłą pomocą, jaką możemy ofiarować naszym pacjentom, narażonym na długie pobyty szpitalne, często z  ryzykiem krzyżowych zakażeń, tym bardziej w  związku ze wstydliwymi w naszych polskich warunkach brakami faktycznych możliwości izolacji w sytuacjach tego wymagających. Procedura ta pomogłaby ponadto odciążyć zapełnione ponad miarę oddziały i ofiarować możliwość udzielania pomocy szerszemu gronu chorych. Mimo wątpliwej opłacalności finansowej procedury oraz wielu wątpliwości dotyczących kształtu regulacji organizacyjnych i  prawnych, postanowiliśmy udowodnić, że jednak warto zaryzykować i ją rozpocząć.
Po zgłoszeniu oferty na konkurs dotyczący realizacji świadczenia w Wielkopolsce oraz podpisaniu umowy w końcu roku 2014, do końca lipca 2015 r. przeprowadziliśmy antybiotykoterapię dożylną domową u siedmiu pacjentów, w tym u jednego dwukrotnie. 
Pierwszym pacjentem był Pan Hubert Kaminiarczyk z  Międzyrzecza, z  terenu lubuskiego oddziału NFZ. Możemy stwierdzić, że mimo trudności przetarliśmy szlaki i  jesteśmy pewni, że procedura ta – pomimo konieczności jej formalnej modyfikacji w  kilku elementach – jest możliwa do wykonania i na pewno jest kapitalnym w  przyszłości rozwiązaniem ofiarowanym naszym pacjentom. Pielęgniarskie trudności Należy jednak wspomnieć o  trudnościach i  pewnych sytuacjach krytycznych przy prowadzeniu antybiotykoterapii. 
Pierwszym jest znalezienie pielęgniarki, która będzie podawała antybiotyk w  warunkach domowych. Przyjęliśmy początkowo zasadę, że najłatwiej zaufaną pielęgniarkę zaproponuje sam pacjent lub jego rodzina, którzy w swoim otoczeniu mają najlepsze rozeznanie odnośnie możliwości. Okazuje się jednak, że dla większości pielęgniarek podawanie w domu trzykrotnie w ciągu doby (a taki w większości sytuacji jest faktyczny wymóg) – zwłaszcza przy braku bliskości zamieszkania – jest zadaniem ponad siły. 
Podobnie trudnością jest konieczność przygotowania i  podpisania umowy ze szpitalem, który wygospodarowuje środki na opłacenie tej usługi w warunkach domowych. Szpital otrzymujący 35,7 zł za każde podanie leku (wraz z koniecznością zapewnienia niezbędnych wyrobów medycznych) jest w  stanie zaproponować – przy najlepszej dobrej woli – maksymalnie do ok. 26 zł brutto za jedno podanie leku. 
Niestety, nie sprawdziły się próby zaangażowania pielęgniarek środowiskowych w  miejscu zamieszkania pacjentów. Nawiązaliśmy też kontakt i podpisaliśmy jako szpital umowę z jedną z  firm obsługujących segment tzw. home care (m.in. prowadzącą wentylację mechaniczną oraz opiekę paliatywną i  długoterminową domową), która obiecywała zapewnienie pielęgniarki we wszystkich zakątkach Wielkopolski. 
Choć ta umowa nadal obowiązuje, okazuje się, że nie jest łatwa w realizacji. Bardzo trudno znaleźć praktycznie pielęgniarki, które za wskazaną cenę byłyby w  stanie kilkakrotnie w  ciągu dnia przez co najmniej dwa tygodnie odwiedzać regularnie pacjentów, tym bardziej przechodząc wcześniej szkolenie w ośrodku referencyjnym.
Doświadczyliśmy, jak ważne jest solidne szkolenie przeprowadzane w  naszym oddziale przez panie pielęgniarki, posiadające doświadczenie w zakresie opieki nad pacjentami z mukowiscydozą.
Tylko solidne przygotowanie merytoryczne pielęgniarek jest w stanie zracjonalizować lęk przed prowadzeniem domowej procedury i  zapewnić jej właściwe wykonanie. 
Na marginesie należy stwierdzić, że największa praca z przygotowaniem domowego podawania antybiotyków spoczęła właśnie na oddziałowych – Pani Aleksandrze Ostajewskiej i  Pani Krystynie Świder – oraz paniach pielęgniarkach, bez których pracy i  życzliwości wykonanie tej procedury byłoby niemożliwe. Procedura nie przewiduje bowiem środków na zapewnienie obsługi przez pracowników szpitala, a jest związana z dodatkowymi – dość obciążającymi – zadaniami i  koniecznością zachowania stałej gotowości w  sytuacjach wymagających pomocy. 
Okazało się, że wyprawka na jeden kurs antybiotykoterapii to spory pakunek, który – zajmując sporą część przestrzeni osobowego samochodu –wymaga transportu w  odpowiednich warunkach. Na przyszłość jest to także zadanie do rozwiązania. 
Blaski procedury Warto zaznaczyć, że procedura daje możliwość zastosowania każdego z antybiotyków wymienionych w  polskich standardach opieki nad pacjentami z  mukowiscydozą3. Jest to olbrzymie dobrodziejstwo. Płatnik finansuje – według przedstawionej mu faktury – zakup podanego pacjentowi leku. Praktyka ta wskazuje, jakim ważnym dokumentem – przy prowadzeniu terapii – mogą być dobrze opracowane wytyczne postępowania. Zasadniczo nie ma szczególnych ograniczeń w  dostępie do wymaganej antybiotykoterapii. 
 U  jakich pacjentów antybiotykoterapia może najłatwiej znaleźć zastosowanie? 
Na pewno u  tych, którzy – wraz ze swoimi najbliższymi – umieją zachować właściwą dyscyplinę i  odpowiedzialność. Na pewno łatwiej proponować procedurę pacjentom z wszczepionymi portami naczyniowymi, choć wymagają one rygorystycznego zachowania zasad pielęgnacji. 
Bardzo ważny jest zapis procedury sugerujący, że można od niej odstąpić w  przypadku jakichkolwiek wątpliwości związanych z szansą jej skutecznego przeprowadzenia.
Procedury nie trzeba rozpoczynać w  warunkach szpitalnych (w  pierwotnych propozycjach zarządzenia były takie warunki, które w trakcie procedowania zostały usunięte), choć połączenie jej ze wstępnym pobytem 1–3 dniowym  w szpitalu nie tylko upewnia we właściwym wdrożeniu antybiotykoterapii, ale – z punktu widzenia finansów oddziału szpitala (procedura przyporządkowana jest właśnie oddziałowi) – dzięki możliwości tzw. łączenia procedur czyni ją opłacalną. Trzeba jednak pamiętać także o wizycie podsumowującej po antybiotykoterapii domowej dożylnej z wykonaniem odpowiednich badań, choć nie przewidziano (na szczęście) czasu tej wizyty kontrolnej. Szpital otrzymuje za realizację tej wizyty 178,5 zł. Cieszymy się, że zaistniały podstawy wykonywania świadczenia. Istnieje jednak konieczność przezwyciężenia przeszkód mentalnych, organizacyjnych, modyfikacji formalnych. Potrzeba przełamania się . Nie można pominąć wyrażenia pewnych przeszkód mentalnych. Wdrożenie procedury wymaga ofiarności i zapału. Jest działaniem niestandardowym, któremu mogą opierać się zarówno zarządzający szpitalem jak i… współpracownicy. Tak to jest z  działaniami, które początkowo zawsze są niekonwencjonalne. Pozostają pytania o kształt organizacyjny, konieczność przezwyciężenia trudności w  stworzeniu struktur organizacyjnych (szczególnie w  oddalonych obszarach). Wymaga określenia, jaki jest podział kompetencji i  zakresy odpowiedzialności w  przypadku procedury udzielanej w  oddaleniu od szpitala. Należy też podjąć pilną refleksję  dotyczącą modyfikacji regulacji prawnych.(Czy rzeczywiście leki muszą podawać pielęgniarki? Co zrobić, by było możliwe – jak w wielu innych krajach –podawanie leków przez przeszkolonych bliskich chorego?). 
Jak też uzyskać realną wycenę i doprowadzić do jej zastosowania?
W  chwili obecnej refundacja procedury obejmuje wymienione powyżej trzy elementy:
1) koszt leku według faktury zakupu, 
2) koszt każdego podania leku oraz 
3) koszt wizyty po zakończeniu terapii.
Należy też na pewno podjąć wysiłek modyfikacji standardów postępowania PTM, które powinny zakładać i opisać warunki antybiotykoterapii dożylnej w warunkach domowych. Podsumowując, należy stwierdzić, że procedura – mimo niedoskonałości – jest wykonalna, o czym świadczy jej wprowadzenie w  Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego w  Poznaniu. Należy zachęcić następne ośrodki do jej stosowania. Co więcej, utorowanie tej procedury u pacjentów z mukowiscydozą powinno ukazać dalsze perspektywy i  doprowadzić do zastosowania podobnych możliwości w  innych grupach pacjentów pulmonologicznych, na przykład z zespołem dyskinetycznych  rzęsek czy w wybranych sytuacjach zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Procedura ta w  przyszłości stanie  się równoprawnym i  istotnym elementem opieki domowej (home care), która jest jednym z  największych wyzwań organizacyjnych współczesnej medycyny. Jest niedyskutowalną koniecznością i  szansą pomocy udzielanej naszym pacjentom. 
Domową antybiotykoterapię dożylną mogą realizować ośrodki zajmujące się leczeniem chorych na mukowiscydozę, prowadzące zarówno oddział szpitalny, jak i poradnię. 
Wymagania formalne
1. Oddział szpitalny: 
– chorób płuc lub 
– chorób wewnętrznych lub
– gastroenterologii lub 
– pediatrii.
2. Apteka szpitalna. 
Wymagany personel
Lekarze: równoważnik co najmniej 2 etatów specjaliści w dziedzinie:chorób wewnętrznych lub chorób płuc lub gastroenterologii lub pediatrii, którzy posiadają doświadczenie w  leczeniu chorych na mukowiscydozę. Pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego z doświadczeniem w  zakresie prowadzenia antybiotykoterapii dożylnej lub we wlewie, zapewniające w  miejscu zamieszkania pacjenta realizację podania antybiotyku oraz kontynuację leczenia w dni wolne i świąteczne. 
Farmaceuta.
Organizacja udzielania świadczeń
Poradnia: chorób wewnętrznych lub pediatryczna lub chorób płuc lub chorób płuc dla dzieci lub gastroenterologii lub gastroenterologii dla dzieci lub leczenia mukowiscydozy. 
Wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną 
– zestawy do wlewów dożylnych, 
– środki dezynfekcyjne, 
– strzykawki, 
- igły,  
– ampułkostrzykawka z epinefryną, 
– pulsoksymetr.
Wskazaniem do leczenia antybiotykoterapią dożylną u  chorych na mukowiscydozę, u  których zastosowanie doustnej antybiotykoterapii nie gwarantuje wystarczającej skuteczności leczenia, jest zaostrzenie choroby oskrzelowo-płucnej rozpoznane na podstawie posiewu i lekowrażliwości oraz stwierdzenie co najmniej czterech z poniższych objawów:

1) nasilenie kaszlu; 
2) zwiększenie ilości wykrztuszanej wydzieliny lub zmiana jej charakteru na bardziej ropny;
3) duszność, świszczący oddech, nieproduktywny kaszel;
4)stwierdzenie w badaniu przedmiotowym nowych zmian osłuchowych;
5) nowe zmiany w badaniu radiologicznym lub progresja zmian wcześniej istniejących;
6) wyhodowanie nowych patogenów w materiale z układu oddechowego, szczególnie Pseudomonas aeruginosa; 
7) pogorszenie wskaźników spirometrycznych; 
8) nasilenie hipoksemii lub hiperkapnii (pulsoksymetria, gazometria); 
9) utrata łaknienia; 
10) ubytek masy ciała;
11) pogorszenie tolerancji wysiłku;
12) gorączka lub stany podgorączkowe;
13) podwyższenie wskaźników stanu zapalnego (leukocytoza, OB, CRP).

Każdy pacjent zakwalifikowany do leczenia zobowiązany jest do podpisania zgody na przeprowadzenie domowego leczenia antybiotykiem dożylnym, która pozostaje w historii choroby.

Pacjent zakwalifikowany do leczenia otrzymuje przed opuszczeniem szpitala: 
– zlecenie lekarskie na podawanie antybiotyków,
leki, niezbędny sprzęt i materiały medyczne/opatrunkowe (zabezpiecza szpital);
– kartę informacyjną (stały kontakt dla pacjenta z  lekarzem prowadzącym leczenie).
Kryteria włączenia 

– wiek powyżej 1 roku,
– rozpoznanie mukowiscydozy (zgodne ze standardami PTM),
– zaostrzenie choroby oskrzelowo-płucnej (zgodne ze standardami PTM),
– brak objawów uczulenia na zalecane antybiotyki,
– pozytywna ocena pielęgniarska lub lekarska, dotycząca możliwości prowadzenia dożylnej antybiotykoterapii w warunkach domowych, 
– zgoda pacjenta lub opiekuna pacjenta małoletniego na przeprowadzenie domowego leczenia antybiotykiem dożylnym.

Kryteria wyłączenia 
– wiek poniżej 1 roku,
– wystąpienie uczulenia na antybiotyki,
– cukrzyca wymagająca nadzoru specjalistycznego w trakcie leczenia zaostrzenia choroby oskrzelowo-płucnej, 
- brak współpracy pacjenta lub opiekunów pacjenta małoletniego w zakresie prowadzenia dożylnej antybiotykoterapii domowej, 
– negatywna ocena pielęgniarska lub lekarska dotycząca możliwości prowadzenia dożylnej antybiotykoterapii w warunkach domowych, 
– wystąpienie uczulenia lub innych poważnych działań niepożądanych w trakcie leczenia,
– uszkodzenie nerek, 
– rezygnacja pacjenta lub opiekunów pacjenta.

Po zakończeniu antybiotykoterapii pacjent odbywa wizytę kontrolną, która powinna obejmować co najmniej: 
– badanie podmiotowe i przedmiotowe, 
– określenie wskaźników życiowych (tętno, częstość oddechów, ciśnienie tętnicze), 
– oznaczenie wysycenia tlenem krwi tętniczej mierzonego pulsoksymetrycznie, 
– badanie spirometryczne (dla dzieci powyżej 6 r.ż.), 
– ocenę wskaźników stanu zapalnego (badania analityczne krwi).
Zarówno pielęgniarka podająca leki w  trakcie domowej antybiotykoterapii dożylnej, jak i  pacjent, rodzic lub opiekun prawny obowiązani są do prowadzenia „Karty wizyt w domu pacjenta – domowa antybiotykoterapia dożylna”. 

1 Rozporządzenie MZ z 20 września 2012 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, w  którym znalazło się nowe świadczenie: Domowa antybiotykoterapia dożylna w  leczeniu zaostrzeń choroby oskrzelowo-płucnej u pacjentów z mukowiscydozą.
2 Zarządzenie Nr 93/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z  dnia 19 grudnia 2014 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i  realizacji umów w  rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie.
 3 Walkowiak J., Pogorzelski A., Sands D.,  Skorupa W., Milanowski A., Nowakowska A., Orlik T., Korzeniowska-Eksterowicz A., Lisowska A., Cofta S., Minarowska A., Piotrowski R., Popiel A., Rachel M., Sobczyńska-Tomaszewska A., Staszak-Kowalska R., Teisseyre M., Trawińska-Bartnicka M., Walicka-Serzysko K., Witt M., Woś H. Zasady rozpoznawania i  leczenia mukowiscydozy. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Mukowiscydozy. Standardy Med. Pediat. 2009; 6, 3: 1–28.

 

Załącznik nr 8 do zarządzenia Nr 88/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 grudnia 2013 r.

 Wykaz antybiotyków z drogą podania

>>>>  
Mukowiscydoza nr 42(PDF)  





Komentarze KOMENTARZE
Zapraszamy też do dyskusji na Facebooku



Twoje imię lub nick 
Twój komentarz

Publikowane komentarze są prywatnymi opiniami użytkowników portalu. Redakcja portalu ptwm.org.pl zastrzega możliwość usuwania lub edycji komentarzy reklamowych, obraźliwych, szkalujących i naruszających ogólnie przyjęte normy współżycia społecznego. Komentarze publikowane są po akceptacji moderatora.

Zobacz także


2017-06-28
   

Jubileusz XXX- lecia PTWM



Jubileusz XXX- lecia istnienia Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą połączony z Konferencją Kompleksowej Opieki nad Chorym na Mukowiscydozę, został uatrakcyjniony warsztatami, nauki makijażu dla pań zorganizowanymi przez firmę INGLOT z ... czytaj całość
  

2017-06-21
   

Nowy Prezes PTWM



Podczas Walnego Zebrania Członków PTWM w dniu 17 czerwca 2017 na Prezesa Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą został wybrany Waldemar ... czytaj całość
  

2017-06-19
   

Wyniki wyborów Prezesa Zarządu PTWM



Miło nam jest poinformować, że w dniu 17 czerwca 2017 r. w Falentachpodczas XVIII Walnego Zgromadzenia Członków ... czytaj całość
  

2017-06-02
   

Program szkolenia w Falentach



Zakończyliśmy już kwalifikację uczestników na szkolenie w Falentach. Do wszystkich zgłoszonych osób mailem lub pocztą wysłaliśmy potwierdzenia. Do zobaczenia w Falentach! Program szkolenia FALENTY ... czytaj całość
  

2017-04-27
   

Udoskonalona wersja preparatu Cystisorb od maja w sprzedaży



Z przyjemnością informujemy, iż od połowy maja w sprzedaży dostępny będzie preparat Cystisorb o zmienionej, udoskonalonej formule. Zmiany składu preparatu obejmą zwiększenie dawki witaminy D3, wprowadzenie dodatkowych antyoksydantów oraz przede wszystkim wprowadzenie naturalnych, ... czytaj całość
  
Więcej: Medycyna

 
 

  AKTUALNOŚCI

  - Jubileusz XXX- lecia PTWM 2017-06-28
  - Nowy Prezes PTWM 2017-06-21
  - Wyniki wyborów Prezesa Zarządu PTWM 2017-06-19
  - Program szkolenia w Falentach 2017-06-02
  - Udoskonalona wersja preparatu Cystisorb od maja w sprzedaży 2017-04-27
  - REKRUTACJA PRACOWNIKÓW 2017-04-12
  - XXX JUBILEUSZOWE OGÓLNOPOLSKIE SZKOLENIE DLA CZŁONKÓW RODZIN I OPIEKUNÓW CHORYCH NA MUKOWISCYDOZĘ 2017-04-02
  - Trening samodzielnego funkcjonowania chorych na mukowiscydozę II okres realizacji projektu 2017-04-02
  - Kompleksowa rehabilitacja osób chorych na mukowiscydozę II 2017-04-02
  -

Marcowe spotkanie Łódzkiej Grupy Wsparcia

2017-03-22

  Szkolenie Falenty 2017

  - Program szkolenia w Falentach 2017-06-12
  - XVIII ZWYCZAJNE WALNE ZEBRANIE CZŁONKÓW PTWM 2017-04-14

  KONFERENCJE, WARSZTATY (zapisy)

  - Postępowanie żywieniowe w mukowiscydozie 18.02 2017-02-06
  - Konferencja naukowa MUKOWISCYDOZA- DIAGNOZA I TERAPIA 2016-11-22
  - Domowa rehabilitacja chorych na mukowiscydozę z województwa kujawsko-pomorskiego 2016-05-06
  - Spotkanie z Marszałkiem Adamem Struzikiem w Szpitalu w Dziekanowie Leśnym 2016-04-21
  - 28.04. Mazowiecka Grupa Wsparcia 2016-04-18
  - Warsztaty fizjoterapeutyczne i żywieniowe dla rodziców chorych na mukowiscydozę w Poznaniu 2016-04-18
  - OGŁOSZENIE O REKRUTACJI DO PROJEKTU Drużyna Muko 2016-04-07
  - OGŁOSZENIE O REKRUTACJI UZUPEŁNIAJĄCEJ DO PROJEKTU Kompleksowa rehabilitacja domowa chorych na muko 2016-04-04
  - NOWY PROJEKT BEZPŁATNE PORADNICTWO DLA CHORYCH NA MUKOWISCYDOZĘ współfinansowanie ze środków PEFRON 2016-04-01
  - DOMOWA REHABILITACJA CHORYCH NA MUKOWISCYDOZĘ Szkolenie dla pracowników (fizjoterapeutów) 2016-03-31

  BAZA WIEDZY

  - Zakażenia w mukowiscydozie - wskazówki dla osób biorących udział w wydarzeniach PTWM 2016-08-25
  - KOMPLEKSOWA OPIEKA NAD CHORYM NA MUKOWISCYDOZĘ- Program 2016-06-14
  - XVII ZWYCZAJNE WALNE ZEBRANIE CZŁONKÓW PTWM POŁĄCZONE Z WYBORAMI WŁADZ PTWM 2016-04-04
  - KOMPLEKSOWA OPIEKA NAD CHORYM NA MUKOWISCYDOZĘ 2016-04-04
  - :) 2016-01-22
  - Infekcje wirusowe układu oddechowego u chorych na mukowiscydozę 2015-10-29
  - Jak raczkujemy z dożylną antybiotykoterapią domową 2015-10-15
  - Indywidualny tryb nauczania 2015-10-07
  - Koncentratory tlenu stacjonarne w ramach NFZ 2015-05-06
  - Zespół uzależnienia od Internetu – epidemia XXI wieku? 2015-04-22