05.02.2015

Zaburzenia głosu i choroba refluksowa

Chrypka jest najczęstszym i najbardziej charakterystycznym objawem choroby krtani. Może towarzyszyć różnego rodzaju patologiom wpływającym na budowę i ruchomość fałdów głosowych, które odpowiedzialne są za powstawanie głosu. Przewlekłe zapalenie krtani można zdefiniować jako jeden lub więcej objawów takich jak: chrypka, pogorszenie głosu, nawracający lub stały ból gardła bez cech infekcji, uczucie spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła, kaszel bez obecności infekcji dróg oddechowych, zmniejszona tolerancja wysiłku głosowego, uporczywe i nieskuteczne odchrząkiwanie trwające dłużej niż 3 miesiące.
W badaniu krtani obserwuje się przekrwienie błony śluzowej całej krtani, a szczególnie pokrytych wydzieliną pogrubiałych fałdów głosowych. W 1972 r. Delahuntyl rozwinął koncepcję, że istnieje związek pomiędzy refluksem żołądkowo-przełykowym (GERD – gastroesophageal reflux disease) a rozwojem przewlekłego zapalenia krtani.

Refluks żołądkowy powstaje na skutek przechodzenia kwaśnej treści żołądkowej do przełyku. W przełyku są 2 zwieracze: górny i dolny. Aby zapobiec cofaniu się treści żołądkowej do przełyku, ciśnienie w dolnym zwieraczu musi być wyższe od tego, jakie panuje w żołądku. Wiele czynników zewnętrznych może wpłynąć na obniżenie ciśnienia w zwieraczu dolnym, np. niektóre leki, pokarmy i styl życia. Natomiast na zwiększenie napięcia zwieracza dolnego przełyku korzystnie wpływają pokarmy bogate w białko oraz leki zobojętniające kwasy żołądkowe. Należy jednakże pamiętać, że pojawieniu się refluksu żołądkowego sprzyja nie tylko zwiększone ciśnienie w żołądku w stosunku do ciśnienia zwieracza dolnego. Duży wpływ mają również nieprawidłowości istniejące w samym żołądku, takie jak: zwiększone wydzielanie kwasu i zaburzenie motoryki.

Refluks żołądkowo-przełykowy jest zjawiskiem stałym u małych dzieci i bardzo częstym u dzieci starszych. Powiązanie refluksu żołądkowego z chorobą płuc nie jest wyjaśnione i nie zawsze występuje, nawet przy wyraźnych objawach refluksu. Chorzy z przewlekłą chorobą płucną mają zwiększone ryzyko wystąpienia refluksu w związku z kaszlem wywołującym zwiększenie ciśnienia w jamie brzusznej i w związku z większym wysiłkiem oddechowym. Czynniki takie jak niskie pH, obecność pepsyny – enzymu trawiennego występującego w żołądku, obecność bakterii w treści refluksowej, częstość epizodów aspiracji wpływają na wielkość uszkodzenia dróg oddechowych. Może to prowadzić do zapalenia krtani, tchawicy i oskrzeli oraz płuc. Predyspozycje do refluksu u dzieci spowodowane są krótszym odcinkiem brzusznym przełyku i mniej dojrzałym, a przez to mniej skutecznym zwieraczem dolnym przełyku. Starsze dzieci mają zwiększone ryzyko refluksu poprzez zmniejszoną częstotliwość po- łykania w nocy oraz zmniejszoną zdolność śliny do zobojętniania kwaśnej treści żołądkowej niż u dorosłych. Czynnikiem predysponującym do pojawienia się refluksu jest zwykle nieprzestrzeganie właściwej diety – spożywanie dużych ilości tłuszczów, kawy, owoców cytrusowych i pomidorów, ostrych przypraw. Niekorzystnie wpływa również stres, gdyż zwiększa produkcję kwasu w żołądku. Do grupy chorób o udowodnionym związku z GERD należą: refluksowe zapalenie krtani, astma refluksowa, zespół kaszlu refluksowego i zespół refluksowych nadżerek zębów.

Refluks krtaniowo-gardłowy (LPR – laryngopharyngeal reflux disease) jest to zjawisko patologiczne powstające na skutek wstecznego zarzucania tre- ści żołądkowej do górnych dróg oddechowych, powodujące uszkodzenie błony śluzowej bez objawów uszkodzenia przełyku. LPR jest prawdopodobnie najczęstszą manifestacją GERD, a jego objawy są bardzo zróżnicowane. Najczęściej zgłaszanymi są: chrypka (zwłaszcza poranna) i przedłużony czas porannej „rozgrzewki” głosu (większy niż 25 min), kaszel – zwłaszcza po posiłku lub poranny, uczucie obecności ciała obcego w gardle, odchrząkiwanie, trudności w przełykaniu, obecność gęstego śluzu w górnych drogach oddechowych i w gardle, uczucie spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła, ból gardła, cuchnięcie z ust, suchość błony śluzowej jamy ustnej. Inne objawy, które mogą także towarzyszyć chorym z LPR to: duszność i kłopoty z oddychaniem, zwłaszcza w nocy, skurcz głośni, odbijanie i cofanie treści żołądkowej do przełyku, obłożony język, astma i zapalenia dolnych dróg oddechowych, nadżerki na zębach, wysiękowe zapalenie ucha środkowego czy przerost migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych.

Typowe objawy GERD u chorych z LPR są rzadkie, jedynie 6% pacjentów z LPR ma zgagę w porównaniu z 89% pacjentów z GERD, stąd refluks może być pomijany w ustalaniu przyczyny powyższych objawów. Częstość występowania objawów LPR przedstawia się następująco: chrypka 71%, kaszel 51%, uczucie ciała obcego w gardle 47%, odchrząkiwanie 42% i dysfagia (czyli utrudnione połykanie) 35%. LPR może manifestować się laryngoskopowo w różny sposób. Wśród zmian stwierdzanych w badaniu krtani obserwuje się: zapalenie tylnego odcinka krtani, owrzodzenie kontaktowe, zwężenie podgłośniowe, rozlany obrzęk i zaczerwienienie krtani, zwężenie kieszonek krtaniowych, guzki głosowe. Do najczęściej stwierdzanych należy zaczerwienienie i obrzęk tylnego odcinka krtani, ograniczonego głównie do nalewek. Dodatkowo towarzyszyć mu może pogrubienie i zmatowienie okolicy międzynalewkowej.

Do podrażnienia górnych dróg oddechowych, w tym krtani, dochodzi przy udziale dwóch mechanizmów. Bezpośrednio, na skutek podrażnienia i następczego uszkodzenia błony śluzowej krtani przez sok żołądkowy i zawarte w nim substancje drażniące jak pepsyna czy kwas solny, oraz pośrednio, na drodze odruchowej. Odruch ten występuje za pośrednictwem nerwu błędnego, gdzie podrażnienie przez sok żołądkowy dolnej części przełyku prowadzi do kaszlu, odchrząkiwania czy skurczu oskrzeli. Błona śluzowa krtani jest szczególnie podatna na uszkodzenie. Ma mniejszą odporność na działanie treści żołądkowej niż błona śluzowa przełyku oraz nie ma rozwiniętych mechanizmów obronnych jak przełyk. Nie jest ona spłukiwana przez ślinę i przez to nie ma możliwości neutralizacji kwaśnej treści żołądkowej. Z tego względu krótkie ekspozycje przełyku na sok żołądkowy nie są jeszcze w stanie wywołać podrażnienia jego błony śluzowej, jednak są w stanie wywołać podrażnienie błony śluzowej krtani czy gardła. U chorych na mukowiscydozę stwierdza się częstsze występowanie refluksu żołądkowego. Pojawia się u 30% chorych na mukowiscydozę. Może to być związane z kaszlem i mniejszą wydolnością płuc oraz zmniejszonym ciśnieniem wewnątrz klatki piersiowej, pojawiającym się szczególnie w fazie wdechowej cyklu oddechowego. Związane jest to z większym wysiłkiem wdechowym, co wpływa na dolny odcinek przełyku w obrębie klatki piersiowej i na dolny zwieracz przełyku. Korelacja pomiędzy GERD a przewlekłym zapaleniem krtani wzmacniana jest również poprzez zaburzenia snu. Stwierdzono, że zwiększony wysiłek oddechowy w czasie snu, który pojawia się podczas chrapania i epizodów bezdechów, wywołuje lub nasila refluks. Wiąże się to również z wpływem ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej podczas natężonego wdechu na dolny odcinek przełyku. Powoduje ono zmniejszenie napięcia zwieracza dolnego przełyku i ułatwia przedostawanie się treści żołądkowej do światła przełyku. Podrażnienie błony śluzowej krtani przez wydzielinę spływającą po tylnej ścianie gardła lub infekcje górnych dróg oddechowych również powodują obrzęk fałdów głosowych. Dochodzi wtedy do osłabienia głosu, które kompensowane jest większym wysiłkiem głosowym tworzonym przez większe ciśnienie oddechowe i większe napięcie fałdów głosowych. Może to prowadzić do zmian obrzękowych i przerostowych w obrębie krtani, które następnie w większym stopniu pogarszają głos. W powstawaniu chrypki i zaburzeń głosu również istotną rolę odgrywają leki podawane drogą wziewną. Miejscowe efekty jak grzybicze zapalenie i zaburzenia głosu w wyniku podrażnienia krtani są najczęstszymi efektami ubocznymi związanymi z podawaniem aerozoli antybiotyków, kortykosteroidów oraz dornazy-alfa.

Grzybicze zapalenie pojawia się również w przypadkach stosowania antybiotyków oraz kortykosteroidów drogą wziewną lub stosowanych ogólnie. W takich przypadkach efekt przynosi stosowanie flukonazolu. Zaburzenia głosu, zwłaszcza w przypadkach leczenia dużymi dawkami kortykosteroidów wziewnie, wystę- pują u 8 do 58% pacjentów. Precyzyjna przyczyna chrypki u pacjentów stosujących wziewne steroidy jest wciąż słabo zrozumiała. W badaniu laryngoskopowym stwierdza się objaw słabego napięcia fałdu głosowego u większości pacjentów. Prowadzi to do nieprawidłowego napięcia fałdu głosowego podczas wydawania dźwięku i w efekcie do zaburzeń głosu.

Zmiany śluzówkowe mogą być wynikiem bezpośredniego działania steroidu na błonę śluzową lub wynikiem jego działania na gruczoły wydzielające śluz. Natomiast hiperfunkcja, czyli nadmierne napinanie mięśni krtani podczas mówienia, może być adaptacją mięśniowo-szkieletową na zmiany w błonie śluzowej krtani. Może to wynikać również z mniejszych rezerw wentylacji płuc. Zmiany w obrębie błony śluzowej krtani i te związane z napięciem mięśni krtani prowadzą do pogorszenia jakości głosu.

Leczenie refluksu obejmuje zmianę sposobu żywienia, stylu życia, przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej, leków poprawiających motorykę przewodu pokarmowego i blokerów receptora H2 w błonie śluzowej żołądka. U części chorych stosowane jest również leczenie chirurgiczne. Celem leczenia jest wyleczenie uszkodzeń błony śluzowej, zmniejszenie dolegliwości i objawów choroby oraz zapobieganie nawrotowi choroby. 96% chorych uzyskuje poprawę w okresie do 12 tygodni leczenia. Objawy w postaci chrypki, bólu gardła, kaszlu mijają w okresie do 6 tygodni stosowania leków, chociaż również uważa się, że należy stosować leczenie do 6 miesięcy.

Oprócz leczenia farmakologicznego bardzo ważnym elementem zmniejszania dolegliwości jest utrzymywanie pewnych zaleceń żywieniowych i zaleceń związanych ze stylem życia. Rekomenduje się jedzenie posiłków często w ciągu dnia, ale w małej objętości, by nie powodować zwiększonego ciśnienia na zwieracz dolny przełyku. Doradza się unikania otyłości, która powoduje zwiększenie ciśnienia w brzuchu. Ma to wpływ na parcie treści pokarmowej z żołądka do przełyku. Wskazane jest spanie na „wysokiej” poduszce z głową uniesioną kilkanaście centymetrów nad poziomem łóżka. Takie ułożenie zmniejsza ciśnienie pokarmów w żołądku na zwieracz dolny przełyku. Zaleca się spożywanie ostatniego posiłku 3–4 godziny przed snem, ponieważ leżenie bezpośrednio po posiłku z „pełnym” żołądkiem powoduje ucisk treści pokarmowej na zwieracz dolny przełyku, a tym samym zwiększa szansę powstania refluksu. Nie poleca się również ciasnych ubrań, pasków, które uciskają brzuch. Nie jest wskazane po posiłku pochylanie się, zginanie się przez kilkanaście minut.

Utrzymując zalecenia diety bogatobiałkowej i wysokoenergetycznej oraz urozmaiconej należy pamiętać, że niektóre pokarmy nasilają wydzielanie kwaśnego soku żołądkowego. Do tej listy należą owoce: kiwi, jabłka, melony, banany, brzoskwinie, śliwki i truskawki, warzywa: cebula, marchewka, rzodkiewka, pomidory, ogórki, brokuły, papryka, bakłażany, fasola, marynowane potrawy, tłuste, smażone potrawy typu: boczek, kiełbasa, jajecznica, pizza, frytki, chipsy itp., ostre przyprawy, sosy do sałatek oparte na occie, soku z cytryny oraz napoje takie jak kawa, herbata, coca-cola, napoje gazowane, soki: cytrusowe, pomidorowe, mleko, maślanka.

Dariusz Babiński
Szpital Dziecięcy Polanki, Gdańsk

Artykuł pochodzi z czasopisma Mukowiscydoza nr 36

 
Wszelkie materiały PTWM zamieszczone w serwisie ptwm.org.pl chronione są przepisami ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych oraz ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. o ochronie baz danych. Prośby o zgodę na przedruk artykułów z czasopisma Mukowiscydoza i/lub z serwisu ptwm.org.pl na innych stronach i blogach, prośby o patronaty medialne, organizowanych wydarzeniach itd., prosimy przesyłać na adres: poczta@ptwm.org.pl





Komentarze KOMENTARZE
Zapraszamy też do dyskusji na Facebooku

    Autor napisał,że mleko i banany nasilają wydzielanie kwasu solnego - myślę, że nie ma racji. Słodkie mleko neutralizuje kwas solny w żołądku.
~Halina Data: 2016-05-19.

    Mleko nie nasila wydzielania kwasu żołądkowego tylko neutralizuje kwas.
~Halina Data: 2016-05-19.

    Unikaj jedzenia przed pojsciem spac. Kladz sie 3-4 godziny po ostatnim posilku. Lezenie bezposrednio po posilku z „pelnym” zoladkiem powoduje ucisk tresci pokarmowej na zwieracz dolny przelyku, a tym samym zwieksza szanse na powstanie refluksu.

~Gastroenterologa Data: 2016-09-03.

    Autor chyba nie jest lekarzem. Artykuł pełen nie ścisłosci. Banan i marchewka zwiększaja wydzielanie kwasu to chyba błąd. Wszyscy specjaliści twierdzą inaczej.
~janek Data: 2017-03-15.

    droga halino, mleko jest "slodkie" w momencie gdy je spozywasz, ale gdy trafi do zoladka przestaje byc "slodkie". troche wyobrazni !
Janek : marchew : sole potasowe i karoteny. regulujacy wplyw na na wydzielanie sokow trawiennych zoladka : podwyzsza zanizone wartosci kwasu solnego lub obniza zawyzone.

~hanna Data: 2017-05-29.

    Tylko co jeść?? Mam od dłuższego czasu problemy z gardłem i
śluzówką, rożne diagnozy za sobą, ostatnia refluks
krtaniowy.
Po przeczytaniu artykułu nie wiem co jeść poza chlebem z
wędliną i ziemniakami. poproszę o jakieś linki albo
artykuły. Jestem chorą przewlekle a chorobę onkologiczną i
dobre odżywianie też jest dla mnie ważne.

Pozsdrawiam

~hania Data: 2017-06-21.



Twoje imię lub nick 
Twój komentarz

Publikowane komentarze są prywatnymi opiniami użytkowników portalu. Redakcja portalu ptwm.org.pl zastrzega możliwość usuwania lub edycji komentarzy reklamowych, obraźliwych, szkalujących i naruszających ogólnie przyjęte normy współżycia społecznego. Komentarze publikowane są po akceptacji moderatora.

Zobacz także


2017-10-02
   

Podziękowania za ufundowanie lodówek



W imieniu pacjentów Centrum Leczenia Mukowiscydozy i Zespołu Centrum w Dziekanowie Leśnym serdecznie dziękujemy panu Mateuszowi Majewskiemu za ufundowanie 12 lodówek. Dzięki temu hojnemu darowi każdy z pokojów Centrum został zaopatrzony w lodówkę - ku radości ... czytaj całość
  

2017-09-27
   

Warsztaty fizjoterapeutyczne ,,Najnowsze trendy w światowej fizjoterapii



Podkarpacka Grupa Wsparcia PTWM Serdecznie zaprasza rodziców chorych na mukowiscydozę z Podkarpacia i nie tylko na warsztaty fizjoterapeutyczne z mgr.Mikołajem ... czytaj całość
  

2017-09-01
   

Rok szkolny



Kochani, zbliża się nowy rok szklony. Wszystkim uczniom, zarówno tym debiutującym jak i kontynuującym naukę życzymy samych sukcesów. Informujemy, że na naszej stronie internetowej można pobrać informację o mukowiscydozie kierowaną do nauczycieli. Wierzymy, że zbiór porad pomoże ... czytaj całość
  

2017-08-21
   

Sportowa rehabilitacja chorych na mukowiscydozę - przedłużenie terminu rekrutacji uczestników projek



... czytaj całość
  

2017-08-03
   

Sportowa rehabilitacja chorych na mukowiscydozę



... czytaj całość
  
Więcej: Informacje o chorobie

 
 

  AKTUALNOŚCI

  - Podziękowania za ufundowanie lodówek 2017-10-02
  - Warsztaty fizjoterapeutyczne ,,Najnowsze trendy w światowej fizjoterapii 2017-09-27
  - Rok szkolny 2017-09-01
  - Sportowa rehabilitacja chorych na mukowiscydozę - przedłużenie terminu rekrutacji uczestników projek 2017-08-21
  - Sportowa rehabilitacja chorych na mukowiscydozę 2017-08-03
  - Resource Diabet Plus 2017-07-18
  - Jubileusz XXX- lecia PTWM 2017-06-28
  - Nowy Prezes PTWM 2017-06-21
  - Wyniki wyborów Prezesa Zarządu PTWM 2017-06-19
  - Program szkolenia w Falentach 2017-06-02

  Szkolenie Falenty 2017

  - Program szkolenia w Falentach 2017-06-12
  - XVIII ZWYCZAJNE WALNE ZEBRANIE CZŁONKÓW PTWM 2017-04-14

  KONFERENCJE, WARSZTATY (zapisy)

  - Postępowanie żywieniowe w mukowiscydozie 18.02 2017-02-06
  - Konferencja naukowa MUKOWISCYDOZA- DIAGNOZA I TERAPIA 2016-11-22
  - Domowa rehabilitacja chorych na mukowiscydozę z województwa kujawsko-pomorskiego 2016-05-06
  - Spotkanie z Marszałkiem Adamem Struzikiem w Szpitalu w Dziekanowie Leśnym 2016-04-21
  - 28.04. Mazowiecka Grupa Wsparcia 2016-04-18
  - Warsztaty fizjoterapeutyczne i żywieniowe dla rodziców chorych na mukowiscydozę w Poznaniu 2016-04-18
  - OGŁOSZENIE O REKRUTACJI DO PROJEKTU Drużyna Muko 2016-04-07
  - OGŁOSZENIE O REKRUTACJI UZUPEŁNIAJĄCEJ DO PROJEKTU Kompleksowa rehabilitacja domowa chorych na muko 2016-04-04
  - NOWY PROJEKT BEZPŁATNE PORADNICTWO DLA CHORYCH NA MUKOWISCYDOZĘ współfinansowanie ze środków PEFRON 2016-04-01
  - DOMOWA REHABILITACJA CHORYCH NA MUKOWISCYDOZĘ Szkolenie dla pracowników (fizjoterapeutów) 2016-03-31

  BAZA WIEDZY

  - Zakażenia w mukowiscydozie - wskazówki dla osób biorących udział w wydarzeniach PTWM 2016-08-25
  - KOMPLEKSOWA OPIEKA NAD CHORYM NA MUKOWISCYDOZĘ- Program 2016-06-14
  - XVII ZWYCZAJNE WALNE ZEBRANIE CZŁONKÓW PTWM POŁĄCZONE Z WYBORAMI WŁADZ PTWM 2016-04-04
  - KOMPLEKSOWA OPIEKA NAD CHORYM NA MUKOWISCYDOZĘ 2016-04-04
  - :) 2016-01-22
  - Infekcje wirusowe układu oddechowego u chorych na mukowiscydozę 2015-10-29
  - Jak raczkujemy z dożylną antybiotykoterapią domową 2015-10-15
  - Indywidualny tryb nauczania 2015-10-07
  - Koncentratory tlenu stacjonarne w ramach NFZ 2015-05-06
  - Zespół uzależnienia od Internetu – epidemia XXI wieku? 2015-04-22